2020年大病历书写标准模板

医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。

初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。

治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。

观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。

随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。

备注：
可列出其他需要特别说明的事项。

此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。

住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。

循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。

既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。

肛门 未见痔、瘘、脱肛。 外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置
正常，阴毛分布正常。
2
脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明 显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红 肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟 40 余年，2 包/日， 未戒烟。
婚姻生育史：25 岁结婚，有 3 个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性， 颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试 验阴性。 辅助检查：三大常规 12 月 5 日，检查结果正常。
剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、
无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未
予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于 2011-12-3 日 入我院就诊，门诊 X 检查示“L3，L5 椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以 来精神，食欲及大小便正常。
头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，

大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。

疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。

现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。

同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。

患者没有发热，没有排便或排尿问题。

没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。

目前没有体重减轻或乏力症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。

无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、喝酒史。

平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。

日常生活正常，没有心理压力。

家庭史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，意识清楚。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。

腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。

其他系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。

肝功能：肝功能检查值正常。

肾功能：肾功能检查值正常。

血糖：血糖值正常。

腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。

初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。

治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。

2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。

3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。

4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。

5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。

随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。

签名：医生姓名时间：2020年10月15日。

出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。

请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。

它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。

下面是一份常见的大病历格式及范文。

病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。

现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。

既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。

2. 过敏反应：XXXXX。

个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。

2. 饮酒情况：XXXXX。

3. 饮食习惯：XXXXX。

家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。

体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。

2. 咽喉：XXXXX。

3. 肺部：XXXXX。

4. 心脏：XXXXX。

5. 腹部：XXXXX。

6. 四肢：XXXXX。

辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。

2. 影像学检查：XXXXX。

初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。

治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。

2. 手术治疗：XXXXX。

3. 其他治疗计划：XXXXX。

注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。

医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。

大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。

在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。

标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。

主诉，XX症状持续XX天。

现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。

未就诊过其他医院。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。

初步诊断，XX疾病。

治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。

注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。

以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。

大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。

四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。

五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。

六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。

七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。

八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。

十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。

十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。

注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。

**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。

患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。

既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。

无手术史，无输血史。

个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。

婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。

家族史：无相关疾病家族史。

体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。

重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。

腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。

神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。

辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。

- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。

- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。

- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。

诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。

治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。

- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。

- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。

预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。

- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。

签名：**医师姓名：**医师职称：**。

大病历书写（二）、住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、迸修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：主诉：现病史：既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；3、手术、外伤、中毒及输血史；4、过敏史；5、系统回顾（1）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（2）、循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。

（3）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。

（4）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

（5）、血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

（6）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

（7）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

（8）、神经系统，有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

（9）、免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。

工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。

婚姻家庭关系是否和睦。

月经及婚育史；行经（天数）初潮年龄－－－－－绝经期年龄。

结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等。

（对妇产科病间隔（天数）人，应按其专科要求记述之）。

写病历格式范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。

尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。

这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。

（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。

我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。

一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。

可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。

这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。

而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。

我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。

我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。

（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。

我身体以前还算是比较健康的。

就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。

不过这个和头疼好像没太大关系吧。

我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。

哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。

（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。

我家里人身体都还不错呢。

我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。

我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。

（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。

姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：XXXX年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：XXXX年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从XXXX年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。

患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。

于XXXX年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。

于XXXX年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。

于XXXX年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。

查血：WBC：28.5*10ˆ9/L;RBC:2.58*10ˆ12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10ˆ9/L。

为进一步诊断，于XXXX年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10ˆ9/L;RBC:2.22*10ˆ9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10ˆ9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。

现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。

患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。

大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。

体重未见明显改变。

为进一步检查而入院治疗。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

预防接种在当地接种。

系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系统：无发绀、全身水肿史。

有心悸、气短、高血压史。

消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。

无呕血、黄疸、黑便史。

造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。

流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区 医 院 病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
体 格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。

入院病历（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。

消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。

神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史：（月经及）婚育史：家族史：体格检查T 37℃ P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。

眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。

耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。

颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。

（两侧乳房未触及包块）肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。

触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。

听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。