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住院首次护理记录单
科别消化内科床号23 住院病历号6875431
姓名李保国性别 1.男 2.女出生1954 年7 月 2 日年龄50
入院日期2004 年10 月11 日入院方式 1.步行 2.轮椅 3.平车 4.其他
门（急）诊诊断上消化道出血
既往史
心脏病 1.无 2.有高血压 1.无 2.有糖尿病 1.无 2.有肾病 1.无 2.有其他1997年诊断“白内障”。
小便 1.正常2.异常( )
大便 1.正常2.异常( 黑便) 辅助排便 1.无 2.有
专科情况主诉黑便2天伴呕血8小时，急性病容，贫血貌，剑突下轻压痛。
告知内容病区环境，卫生制度，作息制度，安全制度，经管医生、护士，绝对卧床、不能自行下床排便，禁食、禁水。
其他右下肢义肢。
护士签名：王红
2004年10 月11 日
护理记录单（一）
姓名李保国科别消化内科床号23 住院病历号6875431
第 1 页。
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李小花。
性别：女。
年龄：28岁。
二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。
整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。
这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。
肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。
但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。
痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。
周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。
# （二）身体皮肤。
干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。
我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。
鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。
三、护理目标。
1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。
2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。
3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。
4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。
再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。
四、护理计划。
# （一）清洁。
1. 面部清洁。
推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。
就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。
洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。
2. 身体清洁。
使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。
# （二）保湿。
1. 面部保湿。
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。
因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录书写内容
1. 患者的症状体征啊，这就像是拼图的碎片，可重要啦！比如患者今天咳嗽加重了，呼吸有点急促，哎呀，那可不得赶紧记下来。
这些症状体征的记录能让医生清楚知道患者现在的情况呀，能更好地制定治疗方案呢！
2. 护理措施也得写上呀！好比给患者喂药，协助翻身等。
就像给花浇水施肥一样，我们的护理措施就是在照顾患者呀！比如今天给病人进行了两次按摩，帮助他放松身体，这都得好好记一记呢。
3. 患者的反应和感受也不能落下哟！这就好像朋友和你倾诉一样呢。
病人说今天伤口有点疼，或者觉得心情好多了，这些都要详细记录呀。
比如病人说今天胃口变好了，吃东西很香，哎呀，这记录下来多让人开心呀。
4. 特殊事件可不能忘呀！这就如同平静湖面泛起的涟漪。
要是病人突然发烧了，或者摔倒了，这可得赶紧记清楚。
就像上次遇到病人忽然呼吸困难，这多紧急呀，这种特殊事件的记录可太重要啦！
5. 治疗效果也得好好描述呢！就如同看到努力后的成果。
比如患者用药后症状缓解很多，或者伤口愈合得很好，这不就是我们最想看到的嘛！像那个病人伤口慢慢愈合，长出新肉，记录下这些变化真的很有成就感呀。
6. 与患者家属的交流也要写进去呀！这不就是和家人聊天嘛。
家属提到患者最近心情不太好呀，或者对护理有什么要求呀，都要一一记录哟。
比如家属说患者最近想吃某种食物，我们也得记下来看看能不能满足呀。
我觉得呀，护理记录书写内容真的超级重要，就像一部关于患者的故事，我们要仔细地、用心地记录好每一个情节呀！。
住院号:xxxxxx首次护理记录时间（2010年10月10日10时）患者，女性63岁，主因“腰部疼痛8年，加重6个月”于2010年10月10日10时以“腰椎间盘突出症”收入院。
简要现病史：患者于8年前腰部摔伤后出现腰部疼痛，呈持续性中度钝痛，并向左臀部放射，无双下肢放射痛，劳累及行走后症状加重，卧床休息可缓解。
曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予按摩、理疗等治疗后症状稍有缓解，此后疼痛症状反复发作。
半年前腰部疼痛开始明显加重，无法站立及坐立，休息后症状还击不明显。
为求进一步治疗，故于近日来我院就诊，门诊拟以“腰椎间盘突出症”收入院。
VAS评分6分。
简要既往史、个人史及心理社会情况：既往无高血压病史；25岁结婚，爱天，疼痛反复发作，病人自感焦虑，家庭关系融洽，从人体健，育2女，135--728-30事教学工作，社交能力强。
身体评估：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，HR 75次/分，律齐，无杂音。
腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾胃下未及，肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
专科检查：脊柱呈生理弯曲，无纵向叩击痛，腰椎4-5椎旁压痛阳性，左下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力正常，无感觉障碍。
辅助检查：2010年10月10日行胸片、心电检查，检查结果未见异常，2010年10月11日行血常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、尿常规、凝血四项等常规化验，血常规结果回报：WBC3.1×109/L↓。
护理诊断：疼痛--与神经根压迫有关。
护理措施：（1）避免过度劳累，减少腰部负重。
（2）戴腰围保护腰部，卧床休息，睡硬板床。
（3）必要时遵医嘱给予止痛药物。
护理诊断：焦虑--与疼痛迁延不愈反复发作有关。
护理措施：（1）向病人宣教相关疾病知识，缓解病人不良情绪。
（2）向病人讲解有关手术的成功事例，增加病人战胜疾病的信心。
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。
（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。
（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。
对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。
（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。
对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。
（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。
（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。
（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。
基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。
（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。
当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。
如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。
（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。
患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。
（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
（四）相关知识链接1、压疮程度和分期（1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。
（2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。
（3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。
（4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。
2、水肿的轻重程度（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。
（2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。
（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。
外阴部也可有明显水肿。
二、外科首次护理记录单外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于外科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表3-2-2。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。
（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。
同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。
（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。
（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。
（6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。
由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。
（四）相关知识链接疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。
（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。
（2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。
三、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围适用妇科收治的所有患者。
（二）内容与格式妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。
（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。
填写时要核实准确。
（4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。
（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。
（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。
如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。
（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接（1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。
（2）月经频发：周期规则，但＜21d。
（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。
（4）月经频多：周期不规则，血量过多。
（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。
（6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。
护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。
四、产科首次护理记录单产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围适用产科收治的所有孕产妇。
（二）内容与格式产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。
（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。
（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。
（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。
（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。
（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。
（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率/ 次/min”。
2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。
五、新生儿首次护理记录单（略）六、儿科首次护理记录单（略）七、老年科（患者）首次护理记录单（略）护理记录单护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。
内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。
护理记录单采用表格式。
（一）护理记录书写内容1、首次护理记录首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。
