护理记录单书写模板2016年

糖尿病患者护理记录科室内分泌科病房42 床号18 住院号1064一、首次护理记录2016-2-28 9am患者，男性，62岁，主因“糖尿病”，门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016年2月28日9时收入病房。

现病史:患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无间歇性跛行，伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖。

患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。

既往史:2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林。

身体评估:身高173cm ,体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型，无特殊面容。

皮肤、粘膜:无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风结石。

辅助检查:T:36.0℃，P: 118次/分，R:20次/分，Bp: 120/80mmHg，Wt:58.5Kg，H: 173cm;二、主要护理措施护理问题:1.营养失调:抵于机体需要量一与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。

2.疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。

3.有感染的危险（糖尿病足)，与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。

4.潜在并发症:①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关;②底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。

护理措施:1.患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。

2.使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。

3.尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。

4.未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理，学会足部护理的方法，保持皮肤完整性。

三、日常护理记录2016-2-28 2pm根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。

讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。

嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。

I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。

我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。

O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。

# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。

I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。

在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。

O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。

护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。

3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。

4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。

5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。

6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。

6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。

此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。

注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。

签名要清晰、可辨，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。

如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。

经医生诊治后，病情稳定。

五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。