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63例急性重症胆管炎的外科诊治体会【摘要】目的：总结急性重症胆管炎(ACST)的外科治疗，提高手术救治水平。
方法：回顾接受手术治疗的63例ACST患者，对其术前准备，手术时机，手术方法及术后综合治疗等临床资料进行分析。
结果：8小时内急诊手术34例，死亡4例占11.8%；8～48小时亚急诊手术29例，死亡3例占10.3%；术后切口感染5例，残余小结石9例，均经T管窦道取出，死亡原因：休克及多脏器衰竭(MOF)。
随访0.5～5年无复发结石。
结论：ACST一经确诊，积极的术前准备、恰当的手术时机、简单有效的胆管减压引流是救治成功的关键。
【关键词】急性胆管炎；手术时机；综合治疗1临床资料1.1一般资料：本组63例，男41例，女22例，年龄35～74岁，平均54岁。
有明显腹痛、寒战、高热、黄疸44例，其中伴休克18例；症状不典型19例，伴休克8例；既往有胆绞痛病史35例，有胆管手术史的3例。
全组均行B 超检查示：胆总管扩张1.5 cm以上35例，其中胆囊肿大5例，内有结石4例，31例有胆总管结石，11例行胆管CT检查，全组血WBC＞15×109/L、N 0.89，肝功异常37例；体温不升伴血象低4例，其余22例血象轻度升高，肝功正常。
1.2治疗方法及结果：入院8小时内急诊行胆总管切开取石引流，胆囊切除或大部分切除34例，8～48小时内亚急诊行胆总管切开取石，胆囊切除29例，其中胆肠吻合术2例。
结果：急诊手术治愈30例，死亡4例（11.89%）,亚急诊手术治愈26例,死亡3例，占10.3%（包括1例错过手术时机死亡在内）。
全组切口感染5例，术后残余小结石9例，经T管窦道胆管镜取出治愈。
死亡原因为，休克1例，肾衰、肝衰各1例，多器官衰竭4例，随访6个月～5年无复发结石。
2讨论2.1ACST的诊断：ACST大多病情危重、变化快。
是良性胆管疾病导致死亡最常见的原因之一。
诊断一般不难；主要表现：腹痛、寒战、高热、黄疸、白细胞及中性粒细胞升高，B超及CT有助诊断，部分患者伴有血压下降,脉搏快，休克甚至昏迷。
４８例急性重症胆管炎的治疗体会【摘要】目的探讨急性重症胆管炎(ACST)外科治疗效果的方法。
方法对本院48例ACST患者的临床资料进行回顾性分析。
结果8例单纯药物治疗，有3例死亡，手术治疗40例，仅3例死亡。
结论急性重症胆管炎。
单纯药物治疗效果差，手术治疗是行之有效的方法。
【关键词】重症胆管炎；治疗急性重症胆管炎(ACST)可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官功能衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，是良性胆道疾病中最主要、最直接的死亡原因，文献报告死亡率仅低于恶性肿瘤[1]。
急性重症胆管炎起病急，发展快，并发症多，目前，仍以手术治疗为主，其预后受手术时机及术式等多种因素影响。
笔者对2002 年4月至2007年6月收治的48例重症胆管炎病例分析如下。
1 资料与方法1．1 一般资料本组48例均来自2002年4月至2007年6月来本科就诊的患者，其中男20例，女28例；年龄12~83岁，平均51 岁。
临床表现均有腹痛，发热，和黄疸Charcot三联征，有五联征者12例，并发弥漫性血管内凝血(DIC)5例，MOF 3例。
梗阻原因为胆管内结石31例，胆道蛔虫8例，胆道狭窄9例。
1．2 治疗方法8例用药物保守治疗。
40例实施手术冶疗；其中胆囊切除胆总管引流21例，胆总管十二指肠吻合6例，胆总管空肠吻合4例，Oddis括约肌成形5例，单纯胆总管引流8例，胆囊造瘘4例。
2 结果8例施行药物保守治疗者5例临床治愈，3例出现严重并发症而放弃治疗。
40例行手术冶疗，死亡3例。
其中胆囊切除胆总管引流21例无一例死亡；胆总管十二指肠吻合6例，胆总管空肠吻合4例，Oddis扩约肌成形5例均无死亡；单纯胆总管引流8例，死亡1例；胆囊造瘘4例，2例死亡。
3 讨论据多次反复发作的胆道病史，突发右上腹疼痛，高热及程度不同的黄疸，结合超声波等检查可做出诊断[2]。
如同时出现低血压和神志障碍，则病情较危重。
如发生DIC或MOF等并发症已到难治程度。
中国医疗前沿China Healthcare InnovationM ay ,2008Vo l ,3No.102008年05月第3卷第10期作者简介:唐永忠(1954-),男,主治医师,广东省化州市第二人民医院外科主任。
急性重症胆管炎(ACST)又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOS C),是由于各种原因引起的胆道梗阻,继发各种化脓性细菌感染所致胆道系统的急性炎症;是腹部外科常见的严重急腹症。
常易合并败血症、DIC 和多器官功能衰竭;是良性胆道疾病死亡的首要原因。
具有起病急,病情重,变化快,常合并中毒性休克,病死率高等特点,严重威胁病人生命。
本院自2003年1月至2007年6月,共收治急性重症胆管炎23例,经过抗休克、抗感染、解痉止痛、纠正水电解质酸碱失衡及营养支持治疗等非手术治疗和解除胆道梗阻、引流胆汁等手术治疗取得了满意的治疗效果。
现总结分析如下。
1临床资料1.1一般资料本组共23例,男9例,女14例;年龄36～78岁,其中60岁以上11例,占48%,平均53.6岁。
腹痛23例,黄疸19例,体温>39℃或<36℃共18例,脉率≥120次/min 9例,既往有胆道病史22例。
右上腹压痛22例,有反跳痛与肌紧张20例,有8例患者存在合并症。
主要有:呼吸系统疾病、高血压病、糖尿病、冠心病、、前列腺增生症、胆道蛔虫、肾功能不全等;有2例同时合并2种或以上疾病。
1.2治疗方法与结果本组23例手术治疗,于入院6小时内手术16例,无死亡病例,6小时后手术7例,死亡1例,16例中毒性休克病人术前应用地塞米松针10mg-20mg 静脉注射,血压趋平稳,水电解质和酸碱度纠正后即行手术。
术中见脓性胆汁15例,胆总管内结石22例,合并肝内胆管结石10例,合并胆囊结石5例,胆道蛔虫1例。
术中行胆囊切除+胆总管切开取石,T 管引流5例;胆总管切开取石+可取性肝内胆管取石,T 管引流10例;胆总管取出蛔虫1例;单纯性胆总管切开取石7例;死亡1例,术后并发症3例,并发症为切口感染、切口延迟愈合,发生率为16%。
The exchange of experience│经验交流
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急性重症胆管炎的外科治疗体会
丁春青1 张静乐2
（宁夏固原市原州区人民医院普外科 756000）
【摘要】目的：探讨急性重症胆管炎的外科治疗效果。
方法：研究我院2014年10月至2015年10月期间收治的80例急性重症胆管炎患者，分为对照组和观察组各40例，其中对照组运用保守治疗，观察组运用手术治疗，分析两组患者治疗效果差异。
结果：在治愈率上，观察组为82.5%，对照组为45%，两组差异具有统计学意义，两组差异具有统计学意义，p<0.05；在死亡率上，观察组为7.5%，对照组为17.5%，两组差异具有统计学意义，p<0.05；在治疗满意率上，观察组为87.5%，对照组为62.5%，两组差异具有统计学意义，p<0.05。
结论：急性重症胆管炎通过外科手术治疗可以有效的提升治疗效果，降低死亡率，获取更高治疗满意度。
【关键词】急性重症胆管炎；外科治疗；治疗效果
急性重症胆管炎发病急促，会产生胆道急性化脓性感染、胆道梗阻、胆汁排泄受阻、胆道内压升高和胆管脓性胆汁等情况，病情容易恶化，并发症较多，死亡率较高。
毒素、细菌与胆汁到达血液循环，进而产生败血症，中毒与感染性休克、酸中毒、多器官功能衰竭等并发症。
当患者发生胆道梗阻，胆道内细菌感染情况突出，患者会表现为不同程度的黄疸、腹痛、寒颤与高热，严重会有休克
与神经精神相关症状。
因此，快速有效的治疗对患者尤为重要[1-2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究我院2014年10月至2015年10月期间收治的80例急性重症胆管炎患者，分为对照组和观察组各40例，其中对照组男性28例，女性12例；年龄范围为27岁至81岁，平均年龄为（53.1±3.5）岁；其中腹痛者40例，黄疸36例，发热者32例，胆绞痛34例，中毒性休克11例，精神症状者7例，多器官功能障碍者3例；观察组男性26例，女性14例；年龄范围为29岁至80岁，平均年龄为（52.6±4.7）岁；其中腹痛者40例，黄疸37例，发热者33例，胆绞痛32例，中毒性休克13例，精神症状者9例，多器官功能障碍者4例；两组患者在基本资料上没有显著性差异，具备可比性。
1.2 方法
所有患者在病情确诊后均进行禁食、补液、营养支持、水电解质紊乱纠正、补充血容量、提升白蛋白与血浆水平，做好各器官功能监测，运用抗生素抗感染治疗；吸氧来调整通气功能，改善低氧血症，调整凝血功能与休克状态，运用肾上腺皮质激素，必要情况下可以运用血管活性药物。
观察组在基本药物治疗上运用外科手术治疗，其中21例运用胆囊切除、胆总管检查和胆管引流术；6例运用胆总管检查和胆管引流术；8例运用胆囊切除、胆总管检查和Roux-y 手术，5例运用胆总管检查和Roux-y 手术。
1.3 评估观察
评估观察两组患者治愈率、死亡率和治疗满意度情况。
满意度采用百分制满意度调查表进行，90分以上为非常满意，60分以下为不满意，60分至90分为基本满意，满意率为60分以上群体总比例。
1.4 统计学分析
将采集的数据通过spss17.0统计学软件处理，计数治疗运用卡方检验，以p<0.05作为组间数据具备统计学意义标准。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果情况
在治愈率上，观察组为82.5%，对照组为45%，两组差异具有统计学意义，两组差异具有统计学意义，p<0.05；在死亡率上，观察组为7.5%，对照组为17.5%，两组差异具有统计学意义，p<0.05，具体情况如表1所示。
表1：两组患者治疗效果对比[n(%)]
分组 治愈率 死亡率 观察组（n=40） 33（82.50） 3（7.50） 对照组（n=40） 18（45.00） 7（17.50）
注：两组对比，p<0.05
2.2 两组患者治疗满意度情况
在治疗满意率上，观察组为87.5%，对照组为52.5%，两组差异具有统计学意义，p<0.05，具体情况如表2所示。
表2：两组患者治疗满意度对比[n(%)] 分组 非常满意基本满意 不满意 有效率观察组（n=40）23（57.50）12（30.00） 5（12.50）87.5%对照组（n=40）10（25.00）15（37.50） 15（37.50）62.5%
注：两组对比，p<0.05
3 讨论
急性重症胆管炎病情危险，死亡率高，发病根本诱因主要是胆道梗阻，因此常采用胆道减压引流术来处理，但是并不是所有患者均适合运用手术治疗。
一般患者产生休克主要是因为感染中毒等因素引发，术前应该做好充分准备，同时要把控好手术适应症与时机。
一般手术适应症上，集中在以下几点：（1）右上腹或者上腹区域的持续性疼痛、发热、黄疸，同时运用广谱抗生素在大剂量使用情况下没有效果；（2）上腹肌表现明显紧张，在压痛情况下会产生更为明显的反应，同时会存在进行性的严重化趋向；（3）肝脏肿大，同时有触痛或者肝脏区域的叩痛；（4）血压大幅度降低，产生精神症状。
如果患者在保守治疗下无法控制病情发展，同时有精神症状产生，或者产生休克体征，则可以认定错过了最佳手术时机，因此在急性重症胆管炎的治疗中，应该尽早治疗，把控手术时机，避免病
情的恶性发展[3-4]。
在手术治疗上，需要保持简单、安全、快捷的手术方式，避免繁复的手术方式。
一般传统手术方式包含T 管引流、胆总管切开取石、胆囊切除、胆囊造瘘术等。
手术操作也要充分关注患者机体整体状况。
对于肝内型急性重症胆管炎患者，需要对肝内胆管梗阻做有效清除，情况需要还应在梗阻处置入引流管，从而达到减压效果；如果存在胆囊结石与胆囊炎，需要进行胆囊造瘘术与胆囊切除术；对于情况较差者，可以采用胆囊空肠吻合术，避免采用手术时间长的胆管空肠吻合术；如果患者属于壶腹周围癌所引发的急性重症胆管炎，则需要做探查来确定可以进行根治切除治疗，首先进行胆管切开与T 管引流，而后再做择期切除手术治疗。
因此具体的手术操作需要依据患者具体情况而定。
【参考文献】
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[3]胡志旭,高登辉,汪继东. 35例老年急性重症胆管炎的治疗体会[J]. 安徽医药,2013,06:966-967.
[4]尹佳欢,王利,吴磊. 急性重症胆管炎54例外科治疗体会[J]. 临床误诊误治,2015,03:64-67.
作者简介：丁春青（1979—），男，本科，工作单位：宁夏固原市原州区人民医院普外科。
张静乐，男，本科，工作单位：宁夏固原市原州区人民医院。
