病例分析部分-外伤

外伤病例分析概述：外伤是指人体受到外界力量作用所导致的身体损伤。

外伤病例分析是一种常用的医学研究方法，通过对特定外伤病例的详细病史收集、体征观察和相关检查结果分析，探讨外伤的发病机制、损伤程度和治疗方案。

本文将就一例外伤病例进行分析，以探讨外伤对人体的影响，为临床医学提供参考价值。

病例描述：患者为一名35岁男性，工作时不慎从3米高的脚手架上跌落，摔倒后头部着地。

事发时患者清醒，在场的同事立即将其送往急诊科。

入院时患者自诉头痛、恶心呕吐，伴有左侧肢体无力。

体格检查发现患者头颅外伤明显，伤口长度约3厘米，有血迹渗出。

患者神志清楚，但言语表达困难。

分析与讨论：1. 头部外伤患者的头部外伤表现为清晰的头皮伤口，伤口渗血。

根据患者的病史和伤口观察，初步判断为开放性头皮外伤。

在头部受到外力撞击的同时，可能造成颅骨骨折或脑组织损伤。

进一步的头颅CT扫描检查可以帮助评估是否存在颅骨骨折以及确定脑损伤的范围和程度。

2. 颅脑损伤患者头部外伤后出现头痛、恶心呕吐等症状，提示可能存在颅脑损伤。

头痛常见于颅脑受损后，可能是由于脑膜刺激或颅内压增高导致。

恶心、呕吐可能是颅内压增高的表现，与颅脑损伤相关。

患者同时出现的左侧肢体无力也需引起重视，表明可能存在脑干损伤或脑组织损伤累及运动功能区域。

对于颅脑损伤的治疗，应根据具体情况来选择手术或药物治疗，以减轻脑组织水肿和降低颅内压。

3. 多系统受损在外伤事件中，不仅头部受到损伤，其他部位可能也会受到同样或不同程度的损伤。

在该患者的病史中，虽未明确描述其他伤情，但需对全身进行全面检查，以排除其他系统受损。

特别是胸腹部受损、脊柱损伤或骨折可能对患者的生命安全造成威胁。

结论：外伤病例分析对于医学研究和临床诊治具有重要价值。

本文分析了一例头部外伤的病例，通过病史收集和初步体格检查，初步判断患者可能存在头部和颅脑损伤。

为明确诊断和制定适当治疗方案，进一步的相关检查，如头颅CT扫描和全身影像检查，是必要的。

足趾外伤专科情况汇报足趾外伤是临床常见的疾病，多发生于各类事故、运动和日常生活中。

本文将对足趾外伤专科情况进行汇报，以期为临床医生提供参考和指导。

一、病例分析我们收集了近期一组足趾外伤患者的病例资料进行分析。

患者年龄集中在20-40岁之间，多数为男性。

外伤原因主要包括运动受伤、交通事故和家庭意外等。

受伤部位以足趾骨折、挫伤和软组织损伤为主，其中以踝关节周围骨折最为常见。

二、临床表现足趾外伤患者常见的临床表现包括局部疼痛、肿胀、活动受限和步态异常等。

部分患者伴有皮肤破损、出血和血肿等表现。

在严重的外伤情况下，还可能出现神经血管损伤导致感觉和血液供应障碍。

三、诊断与治疗针对足趾外伤患者，我们首先进行详细的临床检查和影像学检查，以明确损伤部位和程度。

对于简单的软组织损伤，我们采取冷敷、止痛和包扎等保守治疗措施。

对于足趾骨折和严重挫伤，我们则进行手术治疗，包括骨折复位、内固定和修复软组织等。

四、康复与护理在治疗阶段结束后，我们重点关注患者的康复和护理工作。

针对不同程度的外伤，我们制定个性化的康复方案，包括功能锻炼、物理治疗和康复训练等。

同时，我们还对患者进行足部护理指导，包括正确的步态训练、鞋垫选择和日常保健等。

五、预防与宣教足趾外伤的预防工作同样重要。

我们通过开展健康教育活动，向公众宣传足部保护知识和安全运动常识，提高社会大众的预防意识。

同时，我们还针对特定人群，如运动员和职业司机等，进行定向的预防宣教工作，以降低外伤发生的风险。

六、结语足趾外伤是一类常见但容易被忽视的疾病，对患者的生活和工作造成不小影响。

通过本次专科情况汇报，我们希望能够引起临床医生的重视，加强对足趾外伤的诊疗和康复工作，提高患者的生活质量和健康水平。

同时，也呼吁社会各界共同关注足部健康，共同营造安全、健康的生活环境。

以上就是本次足趾外伤专科情况的汇报，谢谢大家的聆听。

外科病例分析题一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。

故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。

该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿【临床表现】：1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀1、颅内压增高症明显1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期；2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性【治疗】：1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测）2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。

昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒3、防治脑水肿：脱水疗法、激素4、手术治疗：硬膜外血肿清除术5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等6、防止感染：应用抗生素7、营养神经二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。

查体：神志浅昏迷， GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT 结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。

该病人的受伤机制？诊断？治疗？【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿【治疗】：1、该病人GCS5分，处于昏迷中。

口腔颌面外科试题1、患者，女，19 岁。

主诉：上前牙外伤 3 小时现病史： 3 小时前奔跑时与他人相撞，当时感觉上前牙痛，触碰时加重，牙松动，有伸长感，牙龈出血，上唇肿胀。

检查：上唇肿胀，并逐渐加重，右上中切牙处可见粘膜下淤血。

龈沟出血，叩11痛（++），松动I 度，牙髓活力测试无反应，无明显的移位。

X线片示：11牙周膜增宽，牙槽骨无异常.病例分析：（1）主诉疾病的诊断？（2）诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）治疗设计？【参考答案】（1）主诉疾病的诊断①11 脱位②上唇粘膜挫伤（2）诊断依据①局部外伤史②上唇肿胀，黏膜下淤血③11叩痛（++）,松动I度；X线片示：牙周膜增宽3）鉴别诊断牙槽突骨折：如为骨折，检查患牙时，邻近数牙及骨折片随之移动。

（4）治疗设计：①上唇冷敷。

②11固定3~4周。

③确定牙髓坏死后行根管治疗。

2、患者，男，18岁主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时现病史：半小时前骑自行车不慎摔倒，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认有全身系统性疾病、传染性疾病及药物过敏史等。

检查：11、21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，内倾，但比邻牙短2mm，叩痛（++），松动（+）。

中切牙开合。

上唇粘膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X 线片示：11、21根尖周膜间隙消失，未见根折线，38、48地位垂直阻生，龈瓣红，水肿，覆盖咬合面远中，盲袋无分泌物。

病例分析：（1）:诊断？（2）：诊断依据？（3）：主诉疾病的治疗原则？（4）:全口其他疾病的治疗原则?【参考答案】（1）主诉疾病的诊断①11,21嵌入性脱位；上唇挫裂伤。

②非主诉疾病的诊断：38, 48冠周炎。

（2）主诉疾病的诊断依据：①患牙有外伤史，11,21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，内倾，但比邻牙短2mm叩痛（++），松动（+）。

中切牙开牙合。

②上唇粘膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

③X线片示：11,21根尖周膜间隙消失，未见根折线。

（3）非主诉疾病的诊断依据：38,48低位垂直阻生，龈瓣红、水肿，覆盖咬合面远中，盲袋无分泌物。

1右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治.患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况:仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移.右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分）（一）诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1。

典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3。

典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分）1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查（4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则（3分）1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定2右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后,患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位.肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常.［分析］一、诊断及诊断依据（8分)(一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)诊断依据1.好发年龄(10岁以下)2.典型受伤机制 3。

局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4。

肘后三角关系正常二、鉴别诊断（5分) 肘关节后脱位三、进一步检查（4分) 右肘侧位X线片。

明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4—5周3右输尿管结石［病例摘要］男性,55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

第一章手外伤1. 甲沟炎(paronychia)和脓性指头炎(felon)【定义】是甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起。

脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄葡萄球菌。

【诊断要点】1、临床诊断1）手指外伤病史2）皮肤颜色：①初起阶段：无异常改变。

②发展阶段：红。

③加重阶段：皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死。

3）疼痛：①初起阶段：指头有针刺样痛。

②发展阶段：剧烈的跳痛。

③加重阶段：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻。

4）肿胀：①初起阶段：轻度肿胀。

②发展阶段：肿胀加重。

③加重阶段：压迫神经末梢因及血管。

5）全身症状：可有发热、全身不适、白细胞计数增高。

2、影像学诊断：【治疗方案】实用文档1、治疗原则1）非手术治疗：初起未成脓时局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头抱拉定等抗菌药物。

可悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。

2）手术治疗：已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流。

甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生。

采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。

【临床经验】1、病情观察与诊断方面：有手指的外伤史合并肿胀，疼痛，感觉异常时均应警惕本病。

2、治疗方面：采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面作纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维索分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅;脓腔较大则宜作对口引流，切口内放置橡皮片引流，有死骨片应当除去;切口不应做成鱼口形，以免术后瘫痕形成影响手指感觉。

3、医患沟通方面1）医务人员应加强与患者沟通，应值得提出的是因末节指骨常发生骨髓实用文档炎，手指皮肤破溃溢脓后，因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。

需要患者及家属交代清楚。

2）医务人员应加强评估健康宣教，详细告诉患者治疗效果及术后功能锻炼方法，使其有充分的思想准备积极配合治疗，促进伤口愈合。

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-8.牙外伤[问答题]1.患者，男，18岁，学生。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车不慎摔倒，嘴唇先着地，（江南博哥）发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11、21牙龈红肿龈沟渗血，牙冠完整，内倾，但比邻牙短2mm(图4-20-6)，牙冠完整，叩痛(++)，松动(±)。

中切牙开（牙合）。

上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

x线片示：11、21根尖周膜间隙消失，未见根折线（图4-20-7）。

（38、48）低位垂直阻生，龈瓣红，水肿，覆盖咬合面远中，盲袋无分泌物。

病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。

<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。

<3>、主诉疾病的治疗原则。

<4>、全口其他疾病的治疗设计。

正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：11、21嵌入性脱位；上唇挫裂伤。

(2)非主诉疾病的诊断：38、48冠周炎。

2.主诉疾病的诊断依据(1)患牙有外伤史，11、21牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，内倾，但比邻牙短2mm。

叩痛(++)，松动(±)。

中切牙开（牙合）。

(2)上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

(3)X线片示：11、21根尖周膜间隙消失，未见根折线。

3.非主诉疾病的诊断依据38、48低位垂直阻生，龈瓣红，水肿，覆盖咬合面远中，盲袋无分泌物。

4.主诉疾病的治疗原则(1)局麻下复位、固定。

(2)局麻下行上唇挫裂伤缝合。

(3)观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

5.全口其他疾病的治疗设计38、48龈瓣切除术。

【病例得分与失分要点】1.主诉疾病(1)正确诊断是11、21嵌入性脱位。

但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、11牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

外伤病历书写范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，30岁职业，
教师。

主诉，右膝关节扭伤。

现病史，患者因工作需要常年站立，近期在教学过程中不慎摔倒，导致右膝关节扭伤，出现明显疼痛和肿胀，影响正常行走。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食均衡，作息规律。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，右膝关节处明显肿胀，
压痛明显，活动受限，无明显畸形。

生命体征平稳，心肺听诊无异
常。

辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节软组织肿胀，骨折排除，建议行MRI进一步检查。

诊断，右膝关节扭伤。

处理，1. 休息，建议患者卧床休息，避免负重和过度活动，减轻膝关节的压力。

2. 冷敷，建议患者使用冰袋冷敷患处，每次15-20分钟，每日3-4次，有助于减轻疼痛和肿胀。

3. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬，减轻疼痛和消炎。

4. 康复训练，待疼痛缓解后，进行物理治疗和康复训练，包括热敷、按摩、功能锻炼等，加快康复进程。

随访，患者需定期复诊，密切观察膝关节症状变化，及时调整治疗方案。

注意事项，1. 避免长时间站立，减轻膝关节负重。

2. 饮食清淡，多摄入富含维生素和蛋白质的食物，有利于软组织修复和康复。

3. 避免剧烈运动，避免再次受伤。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份关于外伤病历的范文，仅供参考。

病例分析病史摘要1男性，36岁。

间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。

8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、暖气，进食后症状可以暂时缓解。

1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转。

近2日反复排黑色不成形便，每日3~4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕、心悸及全身乏力，发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减小，睡眠尚可，体重无明显减轻。

否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。

饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

查体：T36.8℃,P108次/分,R18次/分,BP95/60mmHg。

神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及杂音。

腹平度软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb105g/L，WBC6。

5×10/L，N70%，L30%，血小板130×10/L。

要求：根据病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据依据（8分）（一）诊断（4分）十二指肠球部溃疡2分上消化道出血1分失血性贫血1分（二）诊断依据（4分）1、明确的诱因：季节变化、劳累、受凉0.5分2、典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。

2分3、体格检查：贫血貌压痛，肠鸣音活跃。

1分4、实验室检查：血红蛋白降低0.5分二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1分1、糜烂出血性胃炎1分2、胃管胃底静脉曲张破裂出血2分三、进一步检查（5分）1、首选胃镜检查 2.5分2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影1分3、动态观察血红蛋白和便隐血的变化 1.5分4、治疗原则（3分）（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。