护理_病例讨论记录模板

护理疑难病例讨论记录范文护理疑难病例讨论记录。

日期，2022年3月15日。

地点，XX医院。

参与人员，主治医生、护士长、护士、病患家属。

病例简介，患者XXX，女，65岁，因咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状入院，经过检查确诊为肺癌晚期。

讨论内容：
1. 目前患者症状较为严重，呼吸困难明显，需要加强呼吸支持治疗，考虑给予氧疗和支气管扩张药物。

2. 由于患者病情较为复杂，需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

护士应加强对患者的监护，定时观察患者的生命体征，并及时记录。

3. 针对患者的营养支持问题，护理团队需要与营养科医生进行
沟通，制定个性化的营养支持方案，确保患者的营养状况得到改善。

4. 考虑患者的心理健康问题，护理团队应加强心理护理工作，
关注患者的心理变化，及时进行心理疏导，减轻患者的焦虑和抑郁
情绪。

5. 与患者家属进行沟通，告知患者的病情严重性，引导家属正
确对待患者，协助护理工作，共同为患者提供更好的护理服务。

结论：
通过本次讨论，我们对患者的护理工作有了更清晰的认识，明
确了下一步的护理方向和重点工作。

希望护理团队能够密切配合，
共同努力，为患者提供更全面、更专业的护理服务，帮助患者尽快
康复。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。

护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。

病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。

病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。

心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。

我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。

护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。

此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。

是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。

胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。

我们应该全面评估消化系统的状况。

护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。

同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。

还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。

他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。

我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。

护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。

护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。

这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。

护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。

我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。

护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。

这对病人的康复非常重要。

护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。

我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。

疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。

这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。

以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。

病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。

但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。

2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。

3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。

及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。

4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。

进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。

调整治疗方案，加强免疫调节治疗。

5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。

同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。

通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。

这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。

愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。

肺癌护理疑难病例讨论记录范文一、讨论时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。

[科室名称]护士站。

三、参加人员。

[护士1姓名]、[护士2姓名]、[护士3姓名]……（可根据实际参与人员列举）四、病例介绍（由[护士1姓名]陈述）患者[患者姓名]，男性，[X]岁，确诊肺癌（[肺癌具体类型，如腺癌]）[X]个月。

患者有长期吸烟史，每天[X]包，烟龄达[X]年。

入院时主要症状为咳嗽、咳痰，痰中带血，伴有胸痛、气促。

目前已经接受了[具体治疗方案，如化疗、放疗或者手术等]治疗。

1. 疼痛管理：患者疼痛较为严重，按照常规的疼痛评分，经常处于中重度疼痛水平。

使用[目前使用的止痛药物及剂量]后，止痛效果不理想，且患者出现了便秘等药物不良反应。

2. 呼吸道管理：患者痰液黏稠，咳痰费力，尽管我们采取了翻身、拍背、雾化吸入等常规护理措施，但患者仍时有咳痰不畅的情况，导致气促加重，血氧饱和度偶尔会下降。

3. 心理护理：患者自从得知自己患肺癌后，情绪极度低落，对治疗和护理都比较抗拒，觉得自己没有希望了。

家属也非常焦虑，不知道如何开导患者，这对我们的护理工作也造成了一定的阻碍。

五、讨论内容。

1. 疼痛管理（[护士2姓名]发言）我觉得我们可以考虑调整止痛药物的剂量或者更换药物。

不过在这之前，得先评估患者的疼痛性质，看是那种刺痛、钝痛还是其他类型的疼痛。

如果是神经病理性疼痛，可能需要加用一些专门针对神经痛的药物，像加巴喷丁之类的。

对于便秘这个不良反应，我们要加强患者的饮食护理。

多让他吃一些富含膳食纤维的食物，像蔬菜（芹菜就很不错）、水果（香蕉啊）。

还有，要鼓励患者多喝水，适当增加活动量。

如果便秘实在严重，可以考虑使用一些缓泻剂，但得注意避免长期依赖。

2. 呼吸道管理（[护士3姓名]发言）除了我们现在做的常规护理措施，我们是不是可以尝试一些新的方法呢？比如说体位引流。

根据患者肺部病变的部位，调整他的体位，让痰液更容易引流出来。

护理疑难病例讨论记录范文患者简况，患者王某，女，52岁，因头痛、恶心、呕吐、视物模糊等症状入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

查体，神志清楚，生命体征平稳，颅神经无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，生理反射存在，病理征未引出。

血常规、生化、凝血功能、尿常规、头颅CT、腰椎MRI等检查未见明显异常。

护理疑难病例讨论记录：1. 病情分析，患者以急性起病，头痛、呕吐、视物模糊为主要表现，排除了颅内占位性病变、脑出血、脑梗死等急性脑部疾病。

但患者出现双侧肢体无力，提示可能存在中枢性神经系统疾病或脊髓病变。

需要进一步排除颈椎病变、脊髓炎、脊髓占位等病因。

2. 护理干预，对于患者出现的症状，护理团队首先进行了综合评估，包括神经系统功能、肢体活动情况、疼痛程度等方面。

在保证患者安全的前提下，进行了被动活动，加强床旁护理，保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身，预防压疮的发生。

同时密切观察患者病情变化，及时记录并报告医生。

3. 护理效果，经过护理干预，患者的头痛、恶心、呕吐等症状得到一定缓解，但双侧肢体无力依然存在，且有加重趋势。

护理团队对患者的病情进行了再次评估，发现患者存在脊髓功能障碍的可能性较大，建议医生进一步开展相关检查。

4. 护理反思，在护理过程中，护理团队对患者的病情变化及时进行了观察和记录，但在对患者病情的评估方面存在一定的盲点，未能及时发现脊髓功能障碍的可能性。

在今后的护理工作中，需要加强对患者病情的全面评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症。

结语，护理疑难病例的讨论记录，旨在总结和反思护理工作中存在的不足，为今后的护理工作提供经验借鉴。

在护理过程中，护理团队需要密切配合，加强对患者病情的观察和评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症，为患者提供更加全面、科学的护理服务。

护理疑难病例讨论记录范文讨论病例：患者张三，男，35岁，主因"突发昏迷入院，诊断为脑卒中"参与讨论人员：主治医生、责任护士、主管护师、护理组员一、病史回顾患者于xx月xx日突发昏迷，送入我院急诊，初步诊断为脑卒中。

经过CT检查和病史询问，我们了解到以下信息：患者既往有高血压病史，饮酒史多年，曾有轻微肢体乏力症状。

近期情绪波动较大，常感烦躁。

无类似病史家族史。

二、护理问题根据患者情况，我们初步设定了以下护理问题：意识障碍、焦虑、潜在并发症（如出血等）。

这些问题的根源在于患者突发脑卒中，身体机能受到严重损害，同时情绪波动可能导致并发症。

三、护理措施1. 密切监测患者生命体征变化，定期检查CT等影像学检查，确保病情稳定。

2. 给予患者心理支持，缓解其焦虑情绪。

3. 严格执行医嘱，避免过度用力搬动患者。

4. 定期进行康复训练，帮助患者恢复肢体功能。

四、讨论与建议1. 患者饮酒史多年，可能是脑卒中的诱因之一。

建议患者在今后的生活中注意控制饮酒量，减少酒精对身体的伤害。

2. 患者情绪波动较大，可能导致并发症。

建议患者在今后的生活中注意情绪调节，避免过度激动。

3. 对于类似患者，我们应加强早期诊断和早期治疗，避免病情恶化。

同时，应提高护理人员的专业素养，确保能够及时处理各种突发情况。

五、总结本次病例讨论，我们明确了患者的病史、护理问题、护理措施以及注意事项。

在今后的工作中，我们将严格按照讨论结果对患者进行护理，确保患者得到最佳的护理服务。

同时，我们也将不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更好的医疗服务。

产科护理病历讨论范文一、病历资料患者信息：李某，女性，28岁，已婚，家庭住址：某市XX区XX街道。

主诉：停经5个月，阵发性腹痛1天。

现病史：患者平素月经规律，周期30天，经期3天，量中。

末次月经：2019年7月15日。

患者停经后无明显不适，近日出现阵发性腹痛，无阴道出血，无头晕、乏力等症状。

既往史：无重大疾病史，无手术、药物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，四肢活动正常。

妇科检查：宫体前位，大小如孕5个月，附件（-）。

辅助检查：B超示：宫内单胎，活胎，胎儿大小如孕5个月。

二、诊断1. 妊娠期腹痛2. 宫内单胎，活胎三、治疗经过1. 患者入院后，给予充分休息，保证营养摄入，密切观察腹痛、阴道出血等情况。

2. 完善相关检查，排除其他病因引起的腹痛。

3. 给予药物治疗：根据患者病情，给予适当的镇痛、保胎治疗。

4. 定期产检，监测胎儿生长发育情况。

5. 心理护理：患者及家属对妊娠期腹痛存在担忧，给予心理疏导，解答疑问，增加患者信心。

四、护理评估1. 腹痛程度：观察患者腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛，评估疼痛程度。

2. 阴道出血：观察患者有无阴道出血，评估出血量、颜色及性状。

3. 生命体征：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

4. 胎儿状况：定期监测胎儿心率，观察有无胎动异常。

5. 心理状况：评估患者及家属的心理状态，给予适当的心理支持。

五、护理措施1. 休息：保证患者充分休息，避免剧烈运动，减轻腹痛。

2. 饮食：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，补充足够的水分。

3. 药物治疗：遵医嘱给予镇痛、保胎药物，观察药物疗效及不良反应。

4. 观察腹痛、阴道出血等情况：及时报告医生，协助处理。

5. 心理护理：与患者及家属建立良好的沟通，给予心理支持，解答疑问。

6. 健康教育：向患者及家属讲解妊娠期腹痛的原因、治疗及护理措施，提高自我保健意识。

护理病历讨论记录模版一、楣拦记录：1．患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁住院号：80012．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主持人：XXX 副主任护师（护士长）5．参加人员：主管护师：护师：护士：6．病例属性：疑难病例7．记录人：二、主持人提出的讨论问题1、如何预防心衰的复发2、如何避免心脏猝死3、焦虑急躁情绪未缓解三、讨论记录：问题1. 护师A：预防患者心力衰竭复发应采取的护理措施：*心力衰竭的诱发因素，①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。

⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。

但患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。

②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。

③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。

每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。

4，在输液中的速度要控制带20滴/分。

及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

护师B：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。

为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

主管护师A：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。

记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。

手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。

护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。

这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。

当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。

护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。

我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。

护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。

当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。

# （二）术前准备。

麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。

这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。

护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。

按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。

我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。

我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。

护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。

# （二）器械配合。

护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。

手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。

护理疑难病例讨论记录XXX急诊科EICU床号E004的一位71岁男性患者XXX因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院治疗后转入我科。

患者入院时出现呼吸困难、紫绀、大汗等症状，考虑呼吸衰竭。

经过持续胸腔闭式引流、无创呼吸机辅助呼吸等治疗，最终需要进行气管插管接呼吸机辅助呼吸。

插管期间患者的PCO2一直高于正常值，但无创呼吸机效果较好。

最终患者在19号转出，血气电解质等指标得到纠正。

在讨论中，针对患者的气管插管护理问题进行了讨论。

提出了以下护理问题及对应的措施：1.气管插管期间PCO2高于正常值。

建议加强监测，及时调整呼吸机参数和药物治疗，以维持正常的血气指标。

2.气管插管期间镇静。

建议密切观察患者的神志和呼吸情况，及时调整镇静药物的剂量和种类，避免出现意识障碍和呼吸抑制等不良反应。

3.气管插管拔除后，患者需要进行鼻导管吸氧。

建议加强监测，及时调整吸氧流量和浓度，以维持正常的血氧饱和度。

4.患者在插管期间应用了多种药物，包括头孢哌酮舒巴坦、左克、激素、万古霉素等。

建议密切观察药物的疗效和不良反应，及时调整用药方案。

5.患者在插管期间应用了特布他林、布地奈德、异丙托溴铵等雾化药物。

建议加强监测患者的呼吸情况和药物的疗效，及时调整用药方案。

6.患者在插管期间出现尿量欠佳。

建议加强监测患者的液体平衡和肾功能，及时调整液体输注和利尿药物的剂量和种类。

7.患者在插管期间应用了营养支持和通便等治疗。

建议加强监测患者的营养状况和肠道功能，及时调整治疗方案。

通过讨论，提高了我们的气管插管患者护理水平和护理质量，为患者的康复做出了积极的贡献。

一、焦虑当病人出现严重焦虑时，应该将其放置在一个安静舒适的房间，避免干扰，专人看护。

同时，密切观察其身体情况的变化并记录，做好心理护理。

需要向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，并注意对生命体征的严密监护。

平时需要运用良好的交流技巧，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发。

护理疑难病例讨论【范本模板】XXX医院
护理病历讨论记录
时间
患者姓名
住院号
病历类型
参加讨论范围
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。

现在请XXX责任护士汇报病例。

XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。

患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进
20xx年4月2日
XXX
xxxxxx
地点
性别
入院诊断
护士站
男
主持人
年龄
黄疸(慢加急性肝衰竭)
XXX
52岁
✓疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）
本科讨论
XXX、XXX、XXX
多学科(护理专家）
食量.待病情减轻并稳定后,再谨慎、缓慢地增长活动量，以免复发.
XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶恶应专人特别护理，并做好
危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处置惩罚。

重症黄疸病人由于正气亏耗简单复感外邪，导致病情恶化,故需重视防备感染。

护理病历讨论范文模板1. 引言护理病历是医疗团队中一个至关重要的组成部分，它不仅记录了病人的病情和治疗过程，还提供了一个讨论病例的平台。

本文将通过一个虚构的病历案例，探讨护理病历讨论的范文模板。

2. 病历信息患者信息：姓名-李明，性别-男，年龄-60岁，住院号-123456789。

主诉：患者因持续咳嗽、气短和发热一个星期而入院就诊。

既往病史：无慢性疾病，近期没有手术。

过敏史：对青霉素过敏。

体格检查：患者呼吸急促，双肺可闻及干湿啰音，血压正常。

3. 诊断结果诊断结果：患者被诊断为肺部感染。

病情观察：患者自入院以来，体温一直在38°C左右，咳嗽和气短症状没有明显好转。

化验结果：血常规显示白细胞计数偏高，C-反应蛋白水平升高，支气管分泌物培养显示细菌感染。

4. 护理护理措施护理目标：缓解患者的症状，预防并发症，促进康复。

护理措施： - 帮助患者保持舒适的休息环境，提供充足的氧气供应。

- 监测患者体温、呼吸频率、血压等生命体征，及时发现异常情况。

- 提供适当的药物治疗，如抗生素和退热药物。

- 鼓励患者进行适度活动，促进气道通畅。

- 提供营养支持，保证患者有足够的能量摄入。

5. 护理病历讨论根据患者的病情和护理措施，护理团队进行了病历讨论，讨论内容如下：5.1 护理问题1：气道管理患者出现呼吸急促和咳嗽症状，需要进行气道管理。

措施1：提供充足的氧气供应，使用氧气面罩。

措施2：教育患者正确的呼吸训练，包括深呼吸和呼吸慢慢出气。

5.2 护理问题2：感染控制患者被诊断为肺部感染，需要进行感染控制。

措施1：保持患者的隔离，避免与其他患者接触。

措施2：按照感染控制指南，正确使用个人防护装备。

措施3：定期更换床上用品，保持环境清洁。

5.3 护理问题3：营养支持患者需要足够的能量摄入，以支持康复和免疫功能。

措施1：评估患者的营养需求，并制定个性化的饮食计划。

措施2：监测患者的体重和营养摄入情况，及时调整饮食计划。

内科护理病历讨论记录活动内容本人收获一、活动背景最近，本医院内科护理部组织了一场病历讨论活动，旨在提高内科护理人员对重症病例的护理能力。

此次活动汇集了内科护理团队的专业力量，旗下的护士们积极参与，分享自己在实践中的经验与心得。

以下是本人对这次活动的详细记录与收获。

二、讨论内容1.病历一：心力衰竭患者护理在讨论中，重点涉及了心力衰竭患者的护理要点。

大家一致认为，心力衰竭患者的护理需根据其具体情况制定个性化的护理计划。

其中，建议的护理措施包括定期监测患者的心率、血压和呼吸频率，合理控制水钠摄入，保持平稳安静的环境等。

此外，心理支持也是心力衰竭患者护理中不可或缺的一部分。

2.病历二：糖尿病患者护理针对糖尿病患者的护理，大家分享了许多实践经验。

首先，需要重视糖尿病患者的血糖监测，通过定期检测，及时调整胰岛素剂量以维持血糖稳定。

其次，对糖尿病患者的饮食管理也至关重要，合理调配饮食结构，科学安排进食时间。

此外，糖尿病患者常合并有其他并发症，需要在日常护理中及时观察、记录并采取相应的护理措施。

3.病历三：急性冠状动脉综合征患者护理与第三个病历的讨论中，大家集中讨论了急性冠状动脉综合征患者的护理要点。

针对这类患者，及时、准确的心电图监测是至关重要的一环。

同时，护士还需密切关注患者的生命体征，合理处理疼痛，保持血管通畅等。

与此同时，心理护理也是急性冠状动脉综合征患者护理中重要的一环。

三、讨论总结通过本次病历讨论活动，本人学到了很多专业知识和实践经验。

首先，对于不同类型疾病的患者，需要有针对性的护理，护士应根据具体病情制定个性化的护理计划。

其次，密切观察患者的生命体征、疼痛指数等，及时调整护理方案。

此外，心理护理同样不可忽视，要给予患者充分的关心和支持。

四、结语本次内科护理病历讨论活动为护理人员提供了一次与同行们交流、学习的机会。

通过专业的病历讨论，护理团队的专业能力得到了提高。

相信在今后的护理工作中，我们将能更好地应对各类复杂病例，为患者提供更为专业和有效的护理服务。

病历讨论记录时间：具体时间地点：具体地点参与人员：医生姓名 1、医生姓名 2、医生姓名3……病例介绍：患者_____，性别_____，年龄_____岁。

因“主要症状”于入院时间收入我院科室名称。

患者自述详细的发病经过和症状表现。

既往病史：患者有列出既往病史，如高血压、糖尿病等病史，一直规律服药/未规律治疗。

入院检查：体格检查：体温具体温度，脉搏具体次数，呼吸具体次数，血压具体数值。

神志清醒/模糊等，精神状态良好/欠佳等，全身皮肤黏膜颜色、有无皮疹等，心肺听诊有无异常，腹部触诊有无压痛、反跳痛等。

实验室检查：血常规显示各项指标结果，生化检查各项指标结果，影像学检查（如 X 光、CT 等）检查结果描述。

初步诊断：初步诊断的疾病名称 1初步诊断的疾病名称 2治疗经过：患者入院后，给予了具体的治疗措施，如药物治疗的名称、剂量、用法，或者手术治疗的名称、时间等。

治疗过程中，患者的症状有所改善/无明显变化/加重，具体描述症状的变化情况。

讨论内容：医生姓名 1：根据患者目前的症状和检查结果，我认为初步诊断是合理的。

但是，在治疗过程中，患者的某个症状改善不明显，我们需要进一步分析原因。

是药物剂量不够，还是存在其他未被发现的问题？医生姓名 2：我同意医生姓名 1的看法。

从实验室检查结果来看，患者的某项指标异常，这可能与目前的病情有关。

我们是否需要调整治疗方案，比如更换药物或者增加辅助治疗措施？医生姓名 3：我觉得还需要考虑患者的个体差异。

有些患者对某些药物的反应可能不太好，我们是不是可以考虑进行药敏试验，以选择更适合患者的药物？医生姓名 1：另外，患者的既往病史也不能忽视。

某种既往病史可能会影响当前的治疗效果，我们需要综合评估。

医生姓名 2：关于影像学检查结果，虽然目前没有发现明显的器质性病变，但某些细微的变化也可能提示潜在的问题。

我们要不要进一步做更精细的检查，比如增强 CT 或者磁共振成像（MRI）？医生姓名 3：从患者的临床表现来看，我担心会不会存在并发症的可能。

中医护理疑难病例讨论记录范文一、病例基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：72岁。

住院号：[具体住院号]二、讨论时间与地点。

时间：[具体日期]上午10:00。

地点：中医内科护士站。

三、参加人员。

护士长：张护士长。

责任护士：小王护士、小李护士。

护士甲、护士乙、护士丙。

中医医师：刘医生。

四、病例介绍（小王护士）“各位同事，今天我们来讨论一下李大爷这个病例。

李大爷是因为反复咳嗽、气喘一个月，加重3天入院的。

他这老毛病了，西医诊断是慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

咱中医呢，辨证为肺肾气虚证。

大爷现在啊，那喘得就像个老风箱似的，‘呼哧呼哧’的，而且咯痰白黏，动一动就觉得累得不行，腰膝酸软的。

这几天食欲也不好，整个人看起来没什么精神。

”五、护理评估（小李护士）“我来补充一下护理评估的情况。

李大爷的生命体征还算平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压130/80 mmHg。

但是呢，他的呼吸比较费力，浅快，胸廓呈桶状，双肺可闻及散在的哮鸣音和湿啰音。

大爷的自理能力也下降得厉害，像穿衣、洗漱这些基本的活动，都得别人帮忙。

而且啊，他因为长期生病，情绪也有点低落，老是唉声叹气的，觉得自己给家里添了不少麻烦。

”六、中医护理问题及分析（刘医生）刘医生摸了摸下巴，说道：“从中医的角度看，这李大爷目前主要有这么几个护理问题。

首先呢，肺气失宣，这就是他喘得厉害、咯痰不畅的原因。

肺主气司呼吸，现在肺的功能失调了，就像一个风箱的风口堵住了一样，气进出不顺畅。

其次呢，肾气虚，肾为气之根，肾气虚了就不能很好地纳气，所以大爷稍微一动就喘得更厉害。

再加上久病体虚，脾胃运化也受到影响，所以食欲不好。

还有情志方面，长期生病的人啊，就像被乌云遮住了阳光，容易情绪低落，这又会影响身体的恢复。

”七、护理措施讨论。

1. 一般护理（护士甲）“我觉得咱得先从环境上下功夫。

要给大爷安排一个安静、舒适、温暖而且空气新鲜的病房。

就像给一朵娇弱的花找一个合适的温室一样。

护理病例讨论记录范文(8篇)护理病例谈论记录范文第1篇各位领导、各位评委、各位同事：下面我想谈谈对所聘岗位的一点认识。

2、制定和审核全省重大业务方案，做好foa测试。

3、加强技术支援队伍的建设，做好经验推广工作。

制定详尽的值班方案，收到省内技术支援通讯后，准时将相应故障转接到值班专家，使故障得到准时处理。

接到eoms工单后，准时与相关分公司联系处理好相关故障，针对紧急、重大和疑难故障，制定解决方案，集中受理，与相关厂家联系处理一些紧急、疑难故障，并保障时效性。

在每次技术支援后，形成技术支援报告，建立故障经验库，收集相关故障信息和资料，将它们整理成册，实时更新，组织分公司技术人员进行学习，推广一些有价值的经验，整理经验库，加强经验库的管理。

每月对技术支援状况进行汇总，并组织专家总结、学习，定期汇报技术支援状况。

4、加强维护队伍的建设，减少对厂家的依赖。

5、积极配合集团公司专家组进行工作，开展省内技术支援工作。

护理病例谈论记录范文第2篇病例谈论黄：汇报病史，提出谈论目的，发热原因，进一步检查及治疗。

吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。

患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，准时根据培养结果调整抗生素。

吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。

化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。

大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗准时有效。

患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。

建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。

游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。