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疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。
于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。
因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。
入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。
约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。
9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。
于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。
遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。
与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。
目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。
当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。
2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。
3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。
4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5.体液过多：与肾功能不全有关。
护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站主持人：***主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁红记录人：***参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。
(T ：37.2 度。
P ：128次/分。
BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
对光反射迟钝，格拉斯评分分。
呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。
双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。
腹软，腹壁反射消失。
肠鸣音存。
肌张力减弱，肌力无法测3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。
重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。
治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。
血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。
护理病例讨论记录日期：2011年 12月20 日时间16：00地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。
2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。
二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
对光反射迟钝，格拉斯评分8分。
气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。
心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。
给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。
肌张力减弱。
留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。
双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。
颈软，无抵抗。
3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。
患者实验室检查值与正常值对比表5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。
重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管）禁食水。
治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。
护理病历讨论记录(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理病历讨论记录一、楣拦记录：1．主持人：马亚玲（护士长）2. 讨论日期：下午2：30分3．参加人员：刘小玲张娟康妍姚兰陈玉芳华倩朱瑞杨婷4.患者姓名：王保林性别：男年龄：61岁住院号：00158、5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。
6.病例属性：疑难病例7．记录人：康妍二、汇报简要病史患者王保林，男性，61岁，于门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。
为诊断收入院。
患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。
查体：T：°P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。
治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。
病危、一护、持续低流量吸氧，低盐、低脂饮食，心电监护。
三、主持人提出的讨论问题1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发四、问题1.请姚兰回答：对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。
因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。
患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。
(完整版)护理病情讨论记录表日期: [填写日期]
讨论主题: [填写讨论主题]
参与人员: [填写参与人员姓名]
讨论内容:
1. 病情介绍:
[在此处填写详细的病情介绍，包括病人的基本情况、病史、主要症状等。
]
2. 诊断结果:
[在此处填写医生的诊断结果，包括确诊的疾病或病因。
]
3. 治疗方案:
[在此处填写医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术或其他治疗措施。
]
4. 护理措施:
[在此处填写护理人员执行的具体护理措施，包括协助病人日常生活、监测疾病进展、预防併发症等。
]
5. 注意事项:
[在此处填写护理人员向其他人员提醒的注意事项，包括病人的特殊需求、用药禁忌等。
]
6. 预后评估:
[在此处填写医生对于病人预后的评估，包括对治疗效果的预期和可能的并发症。
]
结论:
根据本次讨论的内容，我们制定了综合治疗方案，并明确了护理病人的具体措施。
我们将密切监测病人的病情变化，并及时调整治疗方案。
希望经过我们的共同努力，病人能够尽早康复。
以上是本次讨论的详细记录，请各位参与人员仔细阅读，并在需要时参考查看。
谢谢大家的合作！
记录人: [填写记录人姓名]。
中医护理病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]中医护理病例讨论室。
主持人：李护士长。
参与人员：护士小王、护士小张、护士小赵、中医护理专家张老师。
一、病例介绍。
李护士长（清了清嗓子）：“今天咱们来讨论一个挺有意思的病例哈。
这位患者是个55岁的大叔，姓张。
他呀，是因为长期的胃脘疼痛来咱们这儿住院的。
这个大叔说他胃脘部疼痛已经断断续续有两三年了，最近一个月疼得特别厉害，像针刺一样，而且一到晚上就加重。
他还老是感觉胀满，吃点东西就觉得肚子胀得难受，打嗝、反酸这些症状也有。
大叔以前呢，饮食就不太规律，爱吃那些辛辣、油腻的食物，还特别爱喝酒，每天都得喝上几两。
”二、中医辩证分析。
护士小王（挠挠头）：“那我觉得这个大叔像是胃脘痛里的瘀血阻滞证呢。
他胃脘疼痛像针刺一样，晚上加重，这很符合瘀血证的特点啊。
而且他以前的饮食习惯不好，那些辛辣、油腻、酒啥的，很容易损伤脾胃，导致气血运行不畅，时间长了就瘀血内生了。
”护士小张（眼睛一亮）：“我同意小王的看法。
从舌象和脉象来看，大叔的舌头紫暗，有瘀斑，脉涩，这都是瘀血内阻的表现啊。
不过呢，我还觉得他可能有一些脾胃气虚的情况在里面。
他吃点东西就胀满，这说明脾胃的运化功能不好了，脾胃气虚不能正常运化水谷精微，才会这样。
”中医护理专家张老师（赞许地点点头）：“你们俩分析得都很有道理。
这个患者确实是瘀血阻滞为主证，但是脾胃气虚也是存在的。
就像小张说的，他以前不良的饮食习惯，先伤了脾胃之气，然后气血运行失常，瘀血才会形成。
咱们中医讲究整体观念，这在这个病例里体现得很明显。
”三、护理措施讨论。
# （一）生活起居护理。
护士小赵（认真地说）：“那在生活起居方面，首先得让大叔规律作息。
不能再像以前那样熬夜了，要早睡早起。
而且现在天气凉了，得注意胃脘部的保暖，晚上睡觉的时候可以给他加个热水袋在肚子上，避免受寒加重疼痛。
”护士小王（补充道）：“对，还有他的居住环境也要保持安静、舒适。
中医护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。
一、病例介绍。
患者姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
中医诊断：中风中经络（气虚血瘀证）西医诊断：脑梗死恢复期。
护士长（开场白，幽默地说）：“咱今天就像一群侦探，来好好研究研究王大爷这个病例，看看怎么能让他恢复得更快更好，大家都开动脑筋啊，可别让我这个‘老大’失望哦。
”责任护士甲（严肃起来）：“护士长。
那我先说说王大爷的情况。
王大爷是半个月前因为脑梗死住院的，经过治疗现在处于恢复期。
他现在的主要症状就是右侧肢体活动不利索，尤其是胳膊，抬起来都费劲，像有千斤重似的。
而且说话也有点含糊不清，舌头发紫暗，脉象是细涩的。
”二、中医护理评估。
护士乙（抢着说）：“从中医护理的角度看啊，王大爷这气虚血瘀的情况很明显。
他平时就身体比较虚弱，不爱活动，这气就更虚了。
气虚推动不了血液运行，血就瘀在那儿了，这就导致他肢体活动不好，舌头也是紫暗的。
我觉得咱们得好好评估他的气血情况，看看怎么给他补补气、活活血。
”护士丙（点头赞同）：“对对对，还有他的情志方面也得注意。
我每次去护理的时候，就感觉王大爷有点沮丧，觉得自己成了个‘废人’，这情志不畅也会影响他身体恢复的。
就像老话说的，‘病由心生’嘛，咱得想办法让他高兴起来。
”三、护理措施讨论。
# （一）生活起居护理。
责任护士甲（思考了一下）：“在生活起居方面，王大爷现在肢体活动不便，咱们得保证他的房间干净整洁，东西都放在他容易够着的地方，可别让他为了拿个东西还费半天劲儿。
还有啊，他这右侧肢体得注意保暖，中医不是说寒凝则血瘀嘛，要是着凉了，那血瘀就更严重了。
”护士乙（眼睛一亮）：“我觉得可以给他安排一个合适的康复训练时间表。
早上的时候，阳气上升，让他先做一些简单的肢体伸展运动，像抬抬胳膊、弯弯腿之类的，活动活动气血。
