瘢痕松解(关节松解、植皮或皮瓣)

短篇论著烧伤后瘢痕癌七例的临床分析梁伟强张金明潘淑娟陈宇宏宾莲洁冀晨阳韦喆摘要目的探讨烧伤后瘢痕癌的临床特点与手术治疗方法。

方法2001年7月至2010年6月收治7例患者8处烧伤后瘢痕癌病灶,予7处病灶行手术扩大切除肿物,同时松解瘢痕挛缩,并采用整张中厚皮片、全厚皮片移植或皮瓣移植修复创面,另1处病灶行截肢术。

结果5例肿物位于下肢,全部病理诊断均为高分化鳞癌。

术后全部植皮或皮瓣均成活,伤口愈合良好,瘢痕挛缩基本矫正。

所有患者随诊3个月至3年,1例上肢截肢患者术后2个月发现腋窝淋巴结转移,1例患者于术后3个月局部复发。

结论下肢为烧伤后瘢痕癌的好发部位,高分化鳞状细胞癌为烧伤后瘢痕癌最常见的病理类型。

烧伤后瘢痕癌术前要行病理活检明确诊断,切除范围要充分并行植皮等方法修复或行截肢术以避免肿瘤复发。

关键词肿瘤,鳞状细胞;烧伤;瘢痕烧伤后瘢痕癌指烧伤后的瘢痕组织因慢性破溃所致的恶性变,亦名M ar j oli n 溃疡,临床相对少见。

中山大学孙逸仙纪念医院整形外科对2001年7月至2010年5月收治7例烧伤后瘢痕癌患者病灶行手术扩大切除并予植皮或皮瓣移植修复,或截肢术,效果尚满意,报道如下。

一、资料与方法1一般资料:本组7例患者,男4例,女3例,年龄32~80岁,平均531岁。

从烧伤到肿物出现时间约20~41年,平均337年;从肿物出现到就诊时间约6个月至5年,平均2年。

其中4例病灶位于腘窝和(或)小腿,1例位于足背,1例位于腋窝,1例位于右手背、前臂及左手背;面积大小为(6~10)c m (10~22)cm 。

全部瘤体均见菜花样肿物,质脆易出血,中央可见大小不等溃疡形成,并有恶臭分泌物。

7例患者8处病灶术前病理结果均为高分化鳞状细胞癌。

2方法:7例患者7处病灶行肿物扩大切除,3例行皮瓣转移修复,4例行皮片移植修复;1例患者1处病灶行前臂上段截肢术。

硬外麻或全麻后,在肿瘤边缘约2~3c m 用画线笔或美蓝作切除范围的手术切口标记。

阴道瘢痕的治疗摘要】目的讨论阴道瘢痕的治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论手术途径、方法的选择取决于瘢痕位于阴道的部位高低及其严重程度、有无月经来潮、经血引流或经血潴留等，以及有无合并症。

【关键词】阴道瘢痕治疗阴道组织损伤可形成瘢痕，或可造成阴道狭窄或闭锁。

其发生原因：①局部损伤，如外伤或阴道闭锁手术后再闭锁、难产时阴道裂伤合并感染后遗留瘢痕，常见；②药物腐蚀，阴道内曾置入腐蚀性“坐药丸”等药物，现已罕见；或③因幼年时患急性传染病、猩红热、白喉、天花等并发阴道炎后形成瘢痕。

(一)术前评估1.明确瘢痕情况阴道瘢痕性狭窄或闭锁轻重程度不一。

轻者仅为一薄层的粘连性环状隔膜，中间有小孔道。

严重者，则部分或整个阴道形成狭窄的盲管。

临床上常有性交困难或经血潴留，需要手术治疗。

因此对阴道瘢痕的手术治疗，应在思想上重视，术前务必把瘢痕的轻重程度彻底弄清，除一般妇科三合诊检查外，对于瘢痕范围广泛，阴道狭窄程度严重者，必要时行子宫探针加B超及肛门指诊三者结合检查判断。

同时注意有无痛经、经血逆流盆腔的情况。

2.手术途径、方法的选择手术途径、方法的选择取决于瘢痕位于阴道的部位高低及其严重程度、有无月经来潮、经血引流或经血潴留等，以及有无合并症，如尿瘘、粪瘘。

凡有月经来潮，首先应给予经血通畅引流，再视瘢痕情况决定是否行完善阴道功能的各种处理。

通常一般性瘢痕，可采用瘢痕切开创面缝合、或创面大者植皮、或放置阴道模型。

如合并经血潴留和(或)尿、粪瘘者则应特别处理。

(二)术前准备同阴道成形术。

(三)麻醉硬膜外、腰麻。

(四)手术步骤根据局部病变程度不同，可采用不同的手术方式。

1.单纯瘢痕切开创面缝合法适用于轻度粘连狭窄且为较薄的阴道瘢痕环。

用尖刀片沿瘢痕环先水平切开，两侧扩大后再作放射状切开，使瘢痕粘连松懈。

切开深度达周围阴道粘膜相平即可。

尤在前后壁切开时避免过深损伤膀胱、直肠。

适当修剪瘢痕，然后用2-0号肠线或可吸收缝线做垂直方向对应缝合切开创面，如此既覆盖粗糙的创面，又避免术后狭窄。

疤痕的治疗方法有哪些？疤痕治疗的方法非常多，在医学上一般分为非手术治疗、手术治疗、综合治疗。

【非手术治疗】包括激光法、压迫治疗法、放射法、药物法、康复等治疗方法。

【手术治疗】包括瘢痕切除，分次、分层切除，切除后皮片和（或）皮瓣移植修复、激光或手术磨削、组织扩张器应用等等。

【综合治疗】包括手术后辅加药物，激光或光子、放射线或同位线治疗，微晶重组疤痕B 细胞再生技术*这些方法各有优缺点，适用的范围也不同，如果一旦出现疤痕，有这么多的方法怎么选择呢？千万不可草率行事，一定要求助于有经验的医生，诊断明确后再作选择。

云南省武警边防总队医院皮肤科提醒患者，如果决定修复疤痕，那么一定要早早治疗，要不然就会耽误最佳治疗时间一、疤痕的药物治疗治疗瘢痕的药物很多，目前临床最常用的是瘢痕局部直接应用：①类固醇类药物：主要是疤痕内局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、贴敷。

适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明显。

由于药物本身效应，或注射剂量过大，方法不正确，患者的个体敏感性不同等，用药后有可能出现局部或全身的副作用，比如：局部毛细血管扩张，色素沉着、脱失，局部皮肤轻度凹陷、女性月经紊乱等。

②硅类制剂：最常用的有美皮护、疤痕敌、硅酮霜、瘢痕贴等，使用方法外贴、外涂等，使用方便、简单、无局部不适或不适感轻微。

适用于术后或烧伤后早期应用。

除此之外我国中药制剂抑制瘢痕止痒也有其特色，如瘢痕止痒软膏等。

但是见效比较慢，治愈率低。

* 特别需要强调的是，目前治疗瘢痕的外用药物有多种，这些药物能加速瘢痕软化和退化，而不可能完全消除瘢痕。

有些药物广告称能彻底消除瘢痕、彻底除疤，这是不可信的。

各位患者切忌病急乱求医，浪费金钱和精力，徒增心理负担。

二、瘢痕的压力疗法弹性织物（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）对瘢痕部位实施持续压迫而达到预防瘢痕增生和治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的办法，称为压力疗法。

加压疗法治疗皮肤瘢痕已有100多年的历史，作用原理主要是通过压力，使瘢痕内血管管腔变窄，血流减少，造成瘢痕内组织缺少营养，瘢痕组织的增生受到明显的抑制，而达到治疗瘢痕的目的。

整形外科学(医学高级)：瘢痕与瘢痕疙瘩真题及答案一1、单选有关萎缩性瘢痕的治疗何项是错误的()A．瘢痕切除局部皮瓣转移以改善（江南博哥）外观也是可取的B．因很少有功能失常，通常不需治疗C．位于面部有碍外形者可行分期切除缝合术D．如欲手术切除，常同时行皮片移植术，效果最为理想E．萎缩性瘢痕区有时也可作为植皮供区答案：D2、填空题增生性瘢痕手术治疗只用于_______或_______时。

答案：功能障碍；形态改变3、问答题瘢痕分哪几类?答案：①表浅性瘢痕；②凹陷性瘢痕；③萎缩性瘢痕(不稳定性瘢痕)；④挛缩性瘢痕；⑤增生性瘢痕；⑥瘢痕疙瘩(蟹足肿)；⑦线状瘢痕；⑧蹼状瘢痕；⑨桥状瘢痕。

4、填空题修复一般假蹼或粘连可酌情用_______成形术、_______成形术或_______皮瓣、_______皮瓣等修复方法，必要时加中厚皮片。

答案：“Z”；“M”；矩形；T形5、单选下列哪项不属于瘢痕疙瘩的特点()A．组织培养瘢痕疙瘩的凝块液化较慢B．具有透明、着色较淡的嗜酸性胶原束C．成纤维细胞较少D．较少含有粘蛋白基质E．可向四周正常皮肤浸润扩大答案：D6、填空题腋部挛缩手术后坚持_______和_______，是促进功能恢复不可缺少的有效措施。

答案：理疗；体疗7、判断题眼睑、前额、背部下方、前臂、小腿和外生殖器及乳晕等部位皮肤张力小，活动少，瘢痕不易破溃，增生性瘢痕的发性率就高。

()答案：错8、单选腘部瘢痕挛缩畸形治疗，行牵引加游离移植法，下列哪项是错误的() A．于跟骨或胫骨下端横穿一克氏针或史氏针作骨牵引，牵引应持续进行而不能间歇或中断B．牵引重量由轻到重，成人可加至6kgC．牵引4～5周膝关节即可伸直，D．牵引时，密切注意足部血液循环及神经感觉，以防止过分牵引伤及血管神经E．牵引伸直后，原瘢痕松解处凡士林湿纱布包扎，创面为肉芽创面，进行游离中厚皮片植皮答案：C9、判断题肘部瘢痕切除植皮，挛缩时间长者，切除瘢痕时，可同时将肌膜横行切开，使肌肉充分松懈，固定包扎，可置于伸直位。

四肢瘢痕挛缩畸形临床路径一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。

1.病史凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织创伤，以及组织坏死性炎症、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。

常见病因为各种原因烧伤，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性溶液灼伤、放射性损伤以及电击伤等。

2.临床表现（1）表浅瘢痕 瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有时有色素改变。

局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。

一般无功能障碍。

（2）增生性瘢痕 又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。

瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。

受伤6个月-1年的时间为早期和增殖期，瘙痒和疼痛为主要症状，甚至可因搔抓致表皮破溃；瘢痕毛细血管极度充血，瘢痕呈现红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达1-2cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。

一般在6个月-2年的时间内开始消退，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦。

瘙痒症状消失。

发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而关节部位或关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节活动、以及瘢痕收缩，从而引起关节功能障碍。

（3）萎缩性瘢痕 组织学表现为组织无增生，瘢痕血管含量少，表皮极薄，易破溃；形态学表现平坦，不高于或略高于皮肤表面，瘢痕质地硬，呈白色或淡红色“贴骨瘢痕”。

手外科常用的皮瓣移植术第一节局部皮瓣局部旋转皮瓣【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。

2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。

旋转角度越大，超越的距离应越大。

3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。

4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。

【注意事项】1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。

2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。

3．必要时选用皮片移植修复供区创面。

4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。

对偶三角皮瓣（“Z”字成形）【适应证】1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩，【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶3．片状瘢痕挛缩【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。

2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。

3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。

缝合后的切口呈“Z”字形。

4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。

一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。

【注意事项】1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。

2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。