全国大肠癌病理研究统一规范全国大肠癌病理研究统一规范（第二版草案）全国大肠癌病理研究协作组二 O O 二年前言受全国大肠癌病理研究协作组的委托，浙江医科大学大肠癌病理研究组于81年负责起草全国大肠癌病理研究统一规范，并于81年9月在福州市举行的第一次全国大肠癌病理研究专业会议上，经来自全国各地的百余名病理学专家学者认真讨论，并吸纳了部分国内著名的从事大肠癌外科的专家的意见，制订了本规范。
自“规范”公布之日起，全国各地从事大肠癌临床及病理学研究工作者均参照本规范进行分类，评价其预后，在学术交流中有了共同的语言和统一的标准。
20余年来，它对我国大肠癌的研究起了积极地促进作用。
随着科学研究的进展和学科的不断发展，有必要将原“规范”作进一步的修改和补充。
受中国抗癌协会大肠癌专业委员会的委托，我们对原“规范”进行了认真讨论，并对有关内容作出修改。
诚恳希望全国各地从事大肠癌病理与临床研究的专家学者给予热情的关注，并提出宝贵的批评和建议，以便使修改后的新“规范”能更好地适应该学科的发展。
中国抗癌协会大肠癌专业委员会病理研究协作组许敬尧执笔2002年8月于杭州目录大肠癌手术切除标本的处理及取材规格大肠癌的大体类型及标准大肠癌的组织学类型及标准遗传性非息肉病性结直肠癌大肠癌的病理分期大肠癌标本的其它组织学观察项目及标准大肠癌病理诊断模式大肠神经内分泌肿瘤的分类及标准大肠腺瘤及息肉的分类及标准肛管及肛缘肿瘤及瘤样病变规范纲要大肠癌手术标本的处理及取材规格△注：前哨淋巴结㈠、标本固定㈡、观察与记录㈢、取材方法大肠癌的大体类型及标准㈠、早期大肠癌的大体类型（包括原位癌及粘膜下层癌）息肉隆起型（Ⅰ型）：又分Ip型及Is型表浅型（Ⅱ型）扁平隆起型（Ⅱa型），平坦型（Ⅱb型），凹陷型（Ⅱc型）混合型（即Ⅱa+Ⅱc型）㈡、进展期大肠癌的大体类型1、隆起型（外生性/蕈状）2、溃疡型（内生性/溃疡性）3、浸润型（弥漫浸润/革袋样）大肠癌的组织学类型及标准㈠、乳头状腺癌㈡、管状腺癌：高分化中分化低分化㈢、粘液腺癌㈣、印戒细胞癌㈤、鳞状细胞癌㈥、腺鳞癌㈦、髓样癌㈧、未分化癌㈨、其它类型的癌遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）㈠、诊断标准㈡、病变特征大肠癌的病理分期㈠、Dukes分期（经协作组修订后的）㈡、TNM分期㈢、大肠癌分子病理学分期的设想大肠癌标本的其它组织学观察项目及标准大肠癌病理诊断模式大肠神经内分泌肿瘤的分类及标准㈠、类癌----高分化神经内分泌癌EC细胞类癌 L—细胞类癌，恶性类癌㈡、腺类癌㈢、混合性类癌---腺癌㈣、小细胞癌---高度恶性神经内分泌癌㈤、大细胞神经内分泌癌大肠腺瘤及息肉的分类及标准：㈠、大肠腺瘤的分类（隆起，扁平与凹陷型）大肠腺瘤的组织学分类管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤锯齿状腺瘤大肠腺瘤异型增生的分级及癌变标准大肠上皮内肿瘤的定义、分级及其与异型增生和癌的关系大肠家族性腺瘤性息肉病（FAP）与FAP相关的综合征加德纳（Gardner）综合征蒂尔柯（Turcot）综合征㈡、大肠息肉及息肉病的分类1、佩吉（Peutz---Jeghers）息肉及佩吉综合征2、幼年性息肉及息肉病3、考登（Cowden）综合征4、增生性（化生性）息肉及息肉病5、良性淋巴性息肉及息肉病6、炎性息肉及息肉病7、血吸虫卵性息肉8、粘膜肥大性赘生物肛管及肛缘肿瘤及瘤样病变：㈠、恶性鳞状细胞（一穴肛源）癌①大细胞角化性鳞癌②大细胞非角化性鳞癌（移行细胞癌）③基底样细胞癌腺癌①直肠型腺癌②肛门腺型腺癌③来自肛门直肠瘘中的腺癌小细胞癌疣状癌（巨大湿疣）基底细胞癌㈡、上皮内肿瘤1、鲍温（Bowen）病2、鲍温样（Bowenoid）丘疹病3、佩吉特（Paget）病4、肛管及肛缘肿瘤的TNM分期及淋巴结分组㈢、瘤样病变1、尖锐湿疣2、炎性一穴肛息肉3、纤维上皮性息肉大肠癌手术切除标本的处理及取材规格㈠、标本固定1、粘膜活检组织，必须以其粘膜面贴于吸水纸上，然后放入10℅中性福尔马林液固定，以确保每一标本切面的正确。
2、大肠癌手术切除标本应先探明肿瘤位置，然后沿肿瘤对侧肠壁剪开，清除肠内容物，洗净，按自然状态将粘膜面朝上平铺固定于木板上，在标本与木板之间最好先垫上薄层棉花，以便固定液从浆膜面渗入，然后将标本置于10℅中性福尔马林液固定，以确保常规切片染色、免疫组化标记及DNA测定的准确性。
放入固定液时应注意标本朝下，以确保标本完全接触固定液。
3、标本在固定液内应固定4小时以上方可进行取材，较小标本可酌情缩短固定时间。
但随着人们生活节奏的加快，医院住院病程的缩短，病理报告又必须在病人出院前完成。
因此，许多医院病理科的标本均于手术当日取材，但必须按规范要求做好各项记录，并按正规方法取材。
㈡、观察与记录1、对手术切除标本在放入固定液之前应作初步观察和记录，有条件单位可拍摄彩色照片，或于标本固定后取材前拍摄黑白照片。
对于多发癌或癌肿外肠粘膜有多处或多种类型的病灶，为了确定各个病灶的性质以及彼此间的关系，应根据标本正面观描绘病灶的平面草图，并对每一病灶加以编号，分别观察和记录其形态特点，然后进行取材。
2、观察和记录的内容包括肠管的长度，周径，肿瘤的位置，大小，形状，正面观及切面观的形态特点，浸润的深度，生长方式，肿瘤外肠粘膜的病变及其与肿瘤的关系，以及淋巴结转移情况等。
对于腺瘤及息肉病变必须注意大小，色泽，表面，外形，切面，有无蒂及蒂的长度与粗细。
对于溃疡性病变必须注意溃疡的大小，形状，边缘以及底部的情况。
㈢、取材方法1、淋巴结：根据大肠癌根治手术淋巴结清扫的一般范围以及病检实际工作的可行性，对大肠癌手术切除标本的淋巴结拟分为三组，即肠周淋巴结组，系膜淋巴结组及系膜根部淋巴结组。
（见图1）⑴肠周（肠旁）淋巴结组（编号为C）：包括位于肠壁上的结肠上淋巴结、直肠旁淋巴结、沿升、降结肠内侧缘以及横结肠、乙状结肠系膜缘分布的结肠旁淋巴结，以及回盲部前后淋巴结。
简言之，即位于肠壁及靠近肠壁侧1cm以内的系膜中的淋巴结均属本组。
为了进一步观察总结淋巴结转移规律及其与预后的关系，并为临床确定根治手术范围提供依据，建议以肿瘤上下缘为界把肠管分为三个节段，将其所属淋巴结相应分为上、中、下三组，分别命名为周上组（C1）周中组（C2）及周下组（C3）。
⑵系膜淋巴结组（编号为D）：本组包括沿结肠动脉分布的中间结肠淋巴结，沿回结肠动脉分布的回结肠淋巴结及直肠上动脉旁淋巴结。
⑶系膜根部（系膜动脉结扎部）淋巴结组（编号为E ）：指手术切除标本中，系膜切缘处的淋巴结。
结直肠淋巴结往往较小，必需十分仔细地分离组织逐一摘出。
△注：关于前哨淋巴结的定位：随着微创手术的提倡应用，检测患者前哨淋巴结转移状况，借以精确判断肿瘤淋巴结转移的途径和范围，以决定淋巴结清扫的方法和范围，起到事半功倍的效应。
但目前这一检测方法尚不够成熟，有待积累更多资料，以便规范化。
前哨淋巴结找寻方法：对结肠癌，需先分离肿瘤与周围粘连的组织，充分暴露肿瘤所在的肠管和系膜，然后在肿瘤周围浆膜下注射1ml±的Isosulfan blue，若肿块尚未侵犯浆膜，则在肿块浆膜下或肌层注射，约1—5分钟后观察系膜，可适当打开系膜的浆膜层，沿着着色的淋巴管寻找淋巴结，任何蓝染的淋巴结皆为前哨淋巴结。
对于中下段直肠癌，在直肠镜直视下在肿块周围粘膜下注射蓝染液，先分离一下盆底浆膜，取得较好的视野，按常规行根治术，分离过程中注意寻找着色的前哨淋巴结。
2、原发癌与癌周肠壁组织：如图1所示，取材必须通过肿瘤中心部及其一侧切取两条与肠管纵轴平行的长条形组织（编号为A及B），厚度约为0.3～0.5cm，组织必需包括肿瘤整个纵切面以及肿瘤两端癌周肠壁各5cm。
有条件者把肿瘤连同两端肠壁作一完整的大切片，或者分割成数段，自上而下作好标记，编号依次为A1、A2…及B1、B2…。
如肿瘤过大，也可沿肠管纵轴作多个平行切面，取材制片。
3、癌肿以外肠壁的其它病灶：对肉眼所见的各种病灶，特别是溃疡及息肉应分别取材及标以记号，腺瘤取材时，切取组织应位于腺瘤中轴处，包括腺瘤（息肉）头部、蒂、基底以及周围的肠壁组织。
4、肠管上、下端切缘按常规各取组织一条（编号分别F与G）以观察切缘是否有癌肿浸润。
在直肠肛门吻合术病例，必须作下切缘全周切片，在直肠癌浸润肠壁较深的病例，应作基底部切缘检查。
肠癌的大体类型及标准大肠癌可分为早期癌及进展期癌。
早期癌系指原发癌局限于粘膜及粘膜下层的癌，而不管是否有淋巴结的转移。
一旦癌组织累及固有肌层则属于进展期癌，由于早期癌病灶较小，形态有一定特殊性，故将两者分别描述。
㈠、早期大肠癌的大体类型（见图2）1、息肉隆起型（Ⅰ型）：肿块向肠腔内明显隆起，根据是否有蒂又可分为⑴有蒂（Ip型）⑵无蒂（Is）两个亚型。
2、表浅型（Ⅱ型）：肿块不明显，病灶较平坦，或略微高出正常粘膜或形成浅表凹陷，据此又可分为（1）扁平隆起型（Ⅱa型）：病灶略高出周围正常粘膜，但不超过粘膜厚度的两倍。
（2）平坦型（Ⅱb型）：病灶既不高出粘膜也无凹陷，于周围粘膜持平。
（3）凹陷型（Ⅱc型）：病灶呈浅在凹陷。
3、混合型（Ⅱa+Ⅱc）图2 早期大肠癌大体类型示意图㈡、进展期大肠癌的大体分型1、隆起型（外生性/蕈状）：肿块境界清楚，突向肠腔，表面呈结节状、分叶状、乳头状、息肉样或菜花状，有蒂或为广基型，切面肿瘤与周围境界常较清楚，浸润较浅表而局限。
表面瘤组织可坏死，脱落形成浅表溃疡，但因肿块主要突向肠腔，故仍归入此型，多见于盲肠及右半结肠的癌。
2、溃疡型（内生性/溃疡性）：肿瘤中央部有明显而深在的溃疡形成为主要表现者，多见于左半结肠的癌。
3、浸润型（弥漫浸润/革袋样）：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚。
表面常无明显溃疡或隆起。
肿瘤常累及肠管全周，并伴有纤维组织增生，使肠壁僵硬，肠管周径缩小，形成环状狭窄。
该处浆膜面常可见到因纤维组织增生而形成的缩窄环。
类似于革袋样胃的浸润型肠癌则少见。
此型肠癌多见于乙状结肠及直肠。
进展期大肠癌的大体形态除了与生长方式有关外，还与肿瘤在体内生长的时间有关。
我们列举了以上三个主要类型，它们之间必然会有交叉重叠现象，只要根据其最主要特征分型即可。
三、大肠癌的组织学类型及标准㈠、乳头状腺癌：癌组织以外生性生长方式为主，呈粗细不等的乳头状或绒毛状结构，突向腔面，乳头中央有少量纤维血管间质组成的中心索，乳头表面癌细胞呈立方或高柱状，单层或复层。
也有癌组织在深部形成大小不等的囊腔，腔内充满着乳头状生长的癌组织，此种乳头较向表面生长者为短小。
㈡、管状腺癌：癌组织形成大小不等的腺管状结构，向肠壁作浸润性生长，根据分化程度，又可将其分为三级：1、高分化腺癌：癌组织由大小不等的腺管构成，组织学及细胞学的异型性相对较轻，癌细胞单层排列，呈立方或高柱状，核位于基底部，有的胞浆内尚可见粘液空泡，偶有假复层出现，腺腔侧尚可见胞浆带保存。
