病理学之大肠癌病理分期

直肠癌病理类型和分级分期直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其病理类型和分级对于临床诊断和治疗具有重要意义。

病理类型是指直肠癌组织的形态特征和组织学结构，而分级则是评估直肠癌的恶性程度和预后的重要指标。

了解直肠癌的病理类型和分级可以帮助医生确定最佳的治疗方案，并预测患者的生存期和复发率。

本文将介绍直肠癌的常见病理类型和分级方法，以提高对该疾病的认识和理解。

直肠癌的病理类型在对直肠癌进行分类时，根据不同分类标准可以划分不同的病理类型。

直肠癌最常见的是上皮性恶性肿瘤，依据癌细胞的形态及组织学特点分类，可以分为腺癌、腺鳞癌以及未分化癌等类型；具体如下：1.腺癌腺癌是直肠癌中最常见的类型，约占直肠癌的70%至80%。

它的癌细胞形态与正常直肠腺体相似，具有形成腺泡的能力。

腺癌可以分为多个亚型，其中包括乳头状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌等。

乳头状腺癌的癌细胞形成较大的乳头状结构，管状腺癌的癌细胞形成细长的管状结构，而粘液腺癌则表现出丰富的粘液分泌。

这些亚型在组织形态上有所区别，但都属于腺癌范畴。

腺癌的治疗方法与其他类型的直肠癌相似，包括手术切除、放疗和化疗等。

2.腺鳞癌腺鳞癌是直肠癌中的一种混合型癌，它同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特点。

在组织学上，可以观察到腺鳞癌中癌细胞既能形成腺管结构，又能形成鳞状角化结构。

腺鳞癌的形成机制尚不明确，可能与基因突变和环境因素有关。

腺鳞癌的恶性程度较高，具有侵袭性和转移性的特点。

由于腺鳞癌同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特征，其生长模式和转移途径可能与单纯的腺癌或鳞状细胞癌有所不同。

腺鳞癌的预后一般较差，患者的复发率较高，而生存期较短。

由于腺鳞癌具有较高的恶性程度，常常需要较为积极的治疗方案，如手术切除、放化疗等。

临床上常常将腺鳞癌归类为高危组别，以便进行更加精准的治疗和监测。

3.未分化癌未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，其癌细胞无法被明确归为腺癌或鳞状细胞癌。

这种类型的癌细胞具有高度的异型性和细胞增殖活性，表现出与正常细胞明显不同的形态和结构特征。

大肠癌临床分期对大肠癌传统上采用的是Dukes分期。

1978年我国第一次全国大肠癌科研协作会议上提出了我国大肠癌临床病理分期的试行方案，现已成为目前国内较为统一的分期方案。

Ⅰ期：（Dukes′A）：0：病变限于粘膜层（原位癌）1：病变侵及粘膜下层。

2：病变侵及肠壁肌层。

Ⅱ期（Dukes′B）：病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除。

Ⅲ期（Dukes′C）：1：伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移）。

2：伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移。

Ⅳ期（Dukes′D）：1：伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等处转移）。

2：伴远处淋巴转移（如锁骨上淋巴结转移等），或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者。

3：伴腹膜广泛播散，无法全部切除者。

4：病变已广泛浸润邻近器官无法全部切除者。

1978年国际抗癌联盟提出了直肠癌的TNM分期，但因Dukes分期早已被广泛采用，故TNM分期仍难以推广。

原发肿瘤（T）分期：TХ：原发肿瘤无法估计。

T0：临床未发现肿瘤。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤侵及粘膜下。

T2：肿瘤侵及肌层。

T3：肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠周围或直肠周围组织。

T4：肿瘤穿透脏器或直接侵犯其他器官或结构。

区域淋巴结（N）分期：NХ：区域淋巴结情况不详。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：结肠或直肠周围有1～3个淋巴结转移。

N2：结肠或直肠周围有≥4个淋巴结转移。

N3：任何直肠上血管旁淋巴结转移。

远处转移（M）分期：MХ：有无远处转移不详。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

第七单元消化系统疾病本单元思路重点内容：溃疡、肝炎、肝硬化的组织学表现；肝癌、胃癌、肠道癌、食道癌的肉眼和组织学分型复习方法：表格对比记忆法第一节消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡点25%，十二指肠溃疡占70%，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5%。

一、病理变化肉眼观：溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。

直径多在2.5cm以内。

光镜下的溃疡组织由粘膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织四层结构。

渗出层由白细胞和纤维素构成，其下为纤维素样坏死层。

肉芽组织由新生的毛细血管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直。

瘢痕组织与溃疡面平行，常发生玻璃样变。

溃疡底部常可见增生性动脉内膜炎或伴有血栓及血栓机化。

溃疡处肌层大多消失，溃疡周围粘膜上皮可见增生性改变。

溃疡的分层（重要！）1.渗出层2.坏死层3.肉芽组织层4.瘢痕组织二、并发症（一）幽门梗阻：约发生于3%的患者。

经久的溃疡易形成大量瘢痕。

由于瘢痕收缩可引起幽门狭窄，使胃内容物通过困难，继发胃扩张，患者出现反复呕吐。

（二）穿孔：约发生于5%的患者。

十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。

十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。

溃疡病穿孔可引起腹膜炎。

（三）出血：溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。

发生于10%～15%的患者，可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。

（四）癌变：多见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。

癌变来自溃疡边缘的粘膜上皮或腺体，因不断受到破坏及反复再生，在此过程中在某种致癌因素作用下细胞发生癌变。

上消化道大出血最常见的病因是A.胃十二指肠溃疡B.门静脉高压症C.应激性溃疡D.胆道出血E.胃癌[答疑编号911070101]正确答案：A第二节病毒性肝炎病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。

甲型和戊型肝炎由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎由非肠道途径传染。

一、病毒性肝炎的基本病理变化以肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等变化。

诊断肠癌的金标准
目前，诊断肠癌的金标准是组织活检（Tissue Biopsy）并通过病理学检查来确定。

组织活检通常通过内窥镜检查或手术切除肿瘤组织获取，然后送至实验室进行病理学检查。

以下是一些常用的组织活检技术，用于诊断肠癌：
1. 结肠镜活检（Colonoscopy Biopsy）：通过结肠镜在结肠或直肠内直接取样。

2. 钳活检（Forceps Biopsy）：通过内窥镜引导，使用特殊钳子取样，常用于较小的肿瘤。

3. 切除活检（Excisional Biopsy）：通过手术切除整个肿瘤或部分肿瘤，用于大型或深入组织的肿瘤。

4. 针吸活检（Fine Needle Aspiration Biopsy）：使用细针抽取肿瘤细胞或液体，常用于肿瘤预测、监测和诊断。

通过对组织样本进行病理学检查，病理学专家会评估肿瘤细胞的形态、细胞特征、组织结构和异常变化等，以确认
是否存在肠癌。

除了组织活检，还可以结合其他检查方法来辅助肠癌的诊断，如：
1. 影像学检查（如CT扫描、MRI和超声检查）：用于评估肿瘤的位置、大小、浸润深度和转移情况。

2. 血液检查：包括检测肿瘤标志物，如CEA（癌胚抗原）和CA19-9（糖链抗原19-9），用于辅助诊断和监测治疗反应。

诊断肠癌的完整评估通常需要结合临床病史、体格检查、影像学结果和病理学检查等多种信息。

如果您担心是否患有肠癌，请咨询专业的医生或肿瘤学专家，进行个体化的评估和建议。

内镜医师学病理知识（八）结肠腺癌病理诊断图谱大肠癌是消化道最常见的癌。

它是男性和女性第三大常见癌，也是全世界癌症死亡的第三大原因。

结肠直肠癌分为三个主要的解剖区域：右结肠、左结肠和直肠。

图1 高分化腺癌。

大肠腺癌的分级是根据腺体形成的程度而定的。

高分化腺癌为大于95%的腺体形成，占大肠腺癌的15-20%。

腺体往往形成良好，而促纤维增生的间质反应是典型的，但它不是诊断所必须的。

一些高分化的腺癌可能有固有层，所以固有层的存在并不能排除浸润。

图2 中分化腺癌。

中分化腺癌是最常见的结直肠腺癌，占所有病例的60%至70%。

肿瘤累及50-95%的腺体，腺体往往比高分化腺癌的腺体组织更紊乱，并常充满坏死的碎片（“脏性坏死”）。

图3 中分化腺癌伴脏性坏死。

结直肠癌常见腔内坏死（本例所示）。

中分化腺癌典型的腺体分化程度和细胞异型性。

图4 中分化结肠腺癌。

大多数浸润性结直肠腺癌都与促结缔组织增生性间质反应有关（本例所示）。

有些低异型度大肠腺癌也有例外，特别是与炎症性肠病相关的低异型度管状腺癌。

图5 中分化腺癌，本例腺体紧密地排列在一起，但是肿瘤仍然>50%的腺体形成，应该被认为是中分化腺癌。

图6 低分化腺癌。

低分化腺癌的腺体形成<50%。

大约15-20%的大肠腺癌分化较差。

肿瘤可以由肿瘤细胞、浸润巢或单个浸润细胞组成。

低分化腺癌预后较差。

本例肿瘤是以单个细胞的形式浸润的。

图7 低分化腺癌。

分化差的腺癌也可能以不规则岛的形式浸润。

在本例中，肿瘤岛被包埋在结缔组织增生间质中，仅形成局灶性腺体。

图8 低分化腺癌。

低分化腺癌也可以形成肿瘤生长的实性区域。

本例肿瘤显示明显的细胞异型性与拉长的肿瘤细胞。

本例细胞异型性的程度通常大于中分化腺癌，支持低分化腺癌。

图9 胶样（黏液）腺癌。

黏液腺癌约占大肠腺癌的10%。

肿瘤由黏液池和恶性上皮组成；超过50%的肿瘤必须有粘液样结构才能被认为是黏液腺癌。

大多数黏液腺癌是微卫星稳定的（MSS），但黏液腺癌比传统腺癌有更高的微卫星不稳定性（MSI-H）。

.肿瘤的分型、分级和分期由于诸多因素的影响，全球恶性肿瘤发病率呈现持续升高态势，据推测到2020年前，全球恶性肿瘤发病率将增加50%，不仅如此，恶性肿瘤的死亡人数也在全球迅猛上升[1]，而在我国等发展中国家，这一趋势将更为明显，并具有显著的年轻化趋势。

因此，加强恶性肿瘤的防治研究，准确、客观评价肿瘤生物学行为和预后、制定治疗方案显得更为迫切。

肿瘤的分型（classification）、分级（grading）和分期（staging）是目前评价肿瘤生物学行为和诊断的最重要的三项指标，其中分级和分期主要用于恶性肿瘤生物学行为和预后的评估。

近数十年来，得益于生命科学和医学技术的突破性进展，肿瘤个体化治疗相关靶标的检测及包括靶向治疗在内的个体化治疗药物的临床应用，不仅在很大程度上提高了早期肿瘤的检出率，也明显改善了许多肿瘤的预后。

传统肿瘤分型、分级和分期的临床价值和意义也随之产生不同程度的变化。

本文拟深入分析肿瘤的分型、分级和分期的生物学依据及临床价值，以期为肿瘤的个体化治疗提供更为精确的分子生物学信息、指导个体化治疗方案的制定和疗效监测。

一、恶性肿瘤的病理分类（分型）尽管，关于肿瘤起源的干细胞理论和去分化理论的争论仍在持续，但是，机体各器官和组织、细胞均可发生肿瘤的事实却不可否认。

肿瘤细胞与其来源组织的相似或接近于正常组织的程度是肿瘤病理学分类（分型）的重要诊断依据，例如，角化型鳞癌出现不成程度的角化、腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能够合成黑色素、滑膜肉瘤具有双向分化特征等等。

因此，肿瘤的病理学分型是最能反映肿瘤来源组织细胞的生物学行为和形态学特征的重要参数。

不同组织类型的肿瘤具有不同的生物学行为和侵袭转移能力，例如，来源于消化道的粘液性癌粘液性癌（印戒细胞癌或粘液癌）较管状腺癌更易于发生淋巴结转移、预后更差，而乳腺粘液癌预后良好。

而从肿瘤细胞分化层面讲，低分化肿瘤较高分化肿瘤具有更强的侵袭转移能力、恶性程度更高。