消化内科案例

消化内科临床30例案例分析摘要：目的探讨消化性溃疡的治疗方法以及临床疗效。

方法回顾性分析我院自2012年――2013年收治的消化性溃疡30例患者，行中西医结合治疗方式，中药使用陈皮等水煎分服；西药使用奥美拉唑+克拉霉素+替硝唑。

结果30例消化性溃疡患者治疗2周后，28例溃疡愈合，总效率为93.5%，患者无任何不良反应。

结论临床实践证明，我院采取的中西医结合方式治疗消化性溃疡取得了良好的疗效，值得推广和应用。

关键词：消化内科；胃溃疡；胃镜消化性溃疡是生活中一种常见的消化系统疾病，近些年由于人们饮食结构等因素的影响导致这种疾病的发病率逐年上升，并且，这种消化性溃疡复发率较高，如何提高其治愈质量成为了很多业内人士不断探讨的问题、而我院自2012年――2013年治疗的30例消化性溃疡取得了良好的成果，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选取我院消化内科于2012年――2013年间收治的30例消化性溃疡患者。

其中男20例，女10例，年龄最小17岁，最大63岁，病程2个月――20年。

其中胃溃疡9例，十二指肠溃疡20例，吻合口溃疡1例。

30例患者经胃镜诊断黏膜缺损呈圆形、线形、不规则形，且边缘平坦，底部整齐，为白苔覆盖，或为一片充血粘膜上散在小白苔，形如霜斑，并由尿素酶法测定Hp为阳性。

30例消化性溃疡患者临床表现为：恶心、泛酸、呕吐；病程迁延，起病较缓慢，中上腹部可有局限性压痛；长期性反复发生的周期性、节律性的慢性中上腹疼痛，可有神经功能症候群。

1.2治疗方法对Hp感染者采取根除Hp的治疗方法，行联合用药，奥美拉唑20mg每日两次，餐前服用，替硝唑500mg每日2次，克拉霉素500mg每日2次，以上三种药物连续服用7日。

而对于抑制胃酸分泌则实行莫替丁20mg每日2次，中药予制陈皮10g、半夏10g、海螵蛸17g、紫苏梗15g、煅牡蛎10g、煅枳壳12g、瓦楞子15g、佛手13g。

水煎分服，每日1剂。

以上几种药物均在饭前30min服用，连服3周[1]。

消化内科病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2021年5月1日•就诊科室：消化内科•主诉：腹痛、腹泻、恶心、呕吐病史现病史患者于3天前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲不振、口干舌燥等不适感。

腹痛为隐痛性质，位于脐周，程度轻重不一，无放射痛。

腹泻为水样便，每日4-5次，无脓血便。

恶心、呕吐为食后即发，呕吐物为食物残渣，无胆汁呕吐。

患者未自行服药治疗。

既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒，无接触有毒有害物质史。

家族史患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查患者神志清醒，精神状态良好，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张等阳性体征，肝、脾未触及。

辅助检查实验室检查•血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

•生化检查：血清淀粉酶正常，肝功能、肾功能、电解质正常。

•粪便常规：白细胞阴性，红细胞阴性，隐血试验阴性。

影像学检查腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗对症治疗•给予口服复方黄连素片，每次2片，每日3次，连续服用3天。

•给予口服多潘立酮，每次1片，每日3次，连续服用3天。

•给予口服蒙脱石散，每次1袋，每日3次，连续服用3天。

支持治疗•给予口服葡萄糖盐水，每次500ml，每日2次，连续输液2天。

•给予口服维生素B族片，每次1片，每日3次，连续服用3天。

随访患者于治疗后症状明显缓解，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状均消失。

患者于5月4日出院，建议患者继续注意饮食卫生，避免食用过于油腻、辛辣等刺激性食物，加强锻炼，保持良好的生活习惯。

如有不适，及时就医。

消化内科PBL教学案例第一篇：消化内科PBL教学案例消化内科PBL教学案例张××，男性，35岁。

主诉：反复上腹部疼痛3年，黑便5天，腹痛加重伴呕血2天。

现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，每年秋冬季节腹痛发作，未系统诊治。

5天前开始间断排黑便，大便不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现腹痛加重，恶心，呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现腹痛并呕咖啡渣样物，量约500ml，头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。

既往史：否认肝炎病史。

体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 110次/分，Bp 80/50mmHg。

意识模糊，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率110次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。

急诊胃镜检查：食道黏膜光滑；胃腔内有少量积血，胃黏膜未见溃疡；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，有活动性出血。

血常规：RBC 400×1012/L，HB 96g/L，WBC 8.5×109/L，N 71%，MCV 89.5fl，MCH 30.2pg，MCHC 300g/L，PLT 260×109/L，粪便：黑色糊状，隐血试验（+++）。

肝功能、肾功能、血电解质及尿常规检查正常。

讨论题（一）上消化道出血的主要表现是什么？主要原因有哪些？（二）什么蜘蛛痣、肝掌？其临床意义是什么？（三）消化性溃疡患者腹痛问诊的要点是什么？（四）胃镜检查和X线钡餐检查中良、恶性溃疡怎样鉴别？（五）消化性溃疡穿孔的症状、体征有哪些？X线表现是什么？（六）消化性溃疡并发幽门梗阻的症状、体征有哪些？（七）上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些？（八）怎样判断上消化道出血是否继续？（九）抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的药物有哪些？各举一例。

案例一兰建云，男性，28岁上腹痛、黑便2天入院患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。

患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。

既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。

出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。

已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。

父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。

神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。

双下肢无浮肿，神经系统（—）。

【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血2.肝内血管瘤？入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。

【护理诊断及护理目标】1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构3.活动无耐力与解黑便致贫血有关预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。

病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例病例提供：消化内科一、病例汇报：患者：徐某性别：男年龄：34岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江西省宜春职业：销售1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天2.现病史：患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。

昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。

患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。

3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。

否认药物过敏，有输血史。

4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。

慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。

5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？电解质紊乱乙肝后肝硬化失代偿期肝性脑病2型糖尿病甲状腺功能减退症二、诊疗经过：2013-05-0815:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。

消化内科疑难病例讨论引言本文档是关于消化内科疑难病例的讨论，旨在提供对于该领域中复杂病例的讨论和解决方案。

以下是讨论的一些重要病例。

病例一：胃病变导致慢性不适病情描述一位男性患者，年龄45岁，近期出现持续不适感和腹部疼痛，常伴有恶心和食欲不振。

既往病史中，患者有胃酸过多和胃溃疡病的记录。

检查和诊断患者进行了胃镜检查，结果显示胃黏膜有明显病变，出现大面积溃疡和红斑。

经过进一步检查，诊断为胃病变引起的慢性胃炎和胃溃疡病。

治疗方案为了治疗患者的胃病变，医生建议患者使用抗酸药物降低胃酸分泌并减轻胃部炎症。

此外，患者还需注意饮食惯和生活方式的调整，避免刺激性食物和饮料，并减少压力。

病例二：肝脏功能异常病情描述一位女性患者，年龄32岁，出现乏力、食欲不振和腹痛等症状。

家族中有肝病史，患者自己也在饮酒和抽烟。

检查和诊断患者进行了肝功能检查，结果显示肝酶水平明显升高，肝功能异常。

经过进一步的病史询问和体格检查，医生怀疑患者可能患有脂肪肝或酒精性肝病。

治疗方案为了改善患者的肝脏功能，医生建议患者戒酒和戒烟，并采取一系列的生活方式改变，如健康饮食、体育锻炼和减轻体重等。

患者还需进行定期的肝功能监测，并根据需要使用特定的药物治疗。

结论在消化内科的疑难病例讨论中，我们可以看到胃病变和肝脏功能异常的例子。

针对这些病例，除了治疗特定的病因，合理的药物治疗和生活方式改变也非常重要。

本文提供的讨论和治疗方案旨在引起医生和医学专家的关注，并为他们提供一个研究和解决类似病例的框架。

---消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

本人供史，当天记录。

患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。

有时深夜也出现疼痛。

以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。

每次发作持续2～3周。

长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。

1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。

疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。

4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。

4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。

近来无明显消廋。

睡眠欠佳，易惊醒。

近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。

近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。

近二年登二楼感气短，易疲劳。

但能胜任日常轻度家务。

自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。

20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。

26岁结婚，生育一女。

其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

父于20年前患“伤寒”去世。

母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。

女儿体健。

体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。

浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。

消化内科大病历范文病历。

患者信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，1234567890。

主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。

现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。

患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。

个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。

患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。

生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。

胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。

腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。

四肢，肢体温度对称，无水肿。

实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。

血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。

血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。

大便常规，隐血（+），白细胞（+）。

诊断：1. 急性胃肠炎。

2. 高血压病。

1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。

2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。

3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。

4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。

观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。

消化内科临床36例案例分析案例一：患者A，男性，45岁，主要症状为嗳气和胃胀，伴有上腹疼痛。

抗酸治疗效果不佳，行逆行性胆囊造影检查显示胆总管结石。

最终确诊为胆总管结石引起的慢性胆囊炎。

治疗方案包括保守治疗和手术治疗，经过手术切除胆囊后，症状得到明显改善。

案例二：患者B，女性，58岁，主要症状为进行性呕吐和上腹疼痛，伴有黄疸和乏力。

经电子胃镜检查发现十二指肠壁增厚明显，病理活检结果显示十二指肠恶性肿瘤。

患者接受局部放疗和化疗治疗，并改善饮食结构，症状得到一定改善。

案例三：患者C，男性，62岁，主要症状为黑便、腹泻和体重下降。

检查发现大肠中部、乙状结肠等肠段存在多发息肉，病理检查结果显示肠息肉综合征。

患者接受内镜下息肉切除术，病情得到控制。

案例四：患者D，女性，50岁，主要症状为吞咽困难和胸骨后疼痛。

经食管钡餐检查发现食管下段狭窄，经内窥镜检查后，诊断为食管癌。

患者接受手术治疗和化疗，术后逐渐康复。

案例五：患者E，男性，35岁，主要症状为复发性腹痛、腹泻和体重减轻。

血液检查显示贫血，肠镜检查发现结肠黏膜炎症，诊断为溃疡性结肠炎。

患者接受激素治疗和免疫抑制剂治疗，症状基本缓解。

以上只是消化内科临床36例案例的一小部分，通过分析这些案例可以发现不同疾病的临床表现、辅助检查结果、治疗方案以及预后等方面的不同。

这些案例为临床医生提供了宝贵的经验，帮助他们更好地诊断和治疗消化内科疾病。

消化内科疾病种类繁多，早期症状多不典型，容易被忽视或误诊，必须借助临床案例进行学习和积累经验。

通过案例分析，可以了解不同疾病的多样性和复杂性，丰富自身的临床知识。

在临床实践中，及时发现并正确诊断消化内科疾病至关重要。

对于胆囊结石、十二指肠恶性肿瘤、肠息肉综合征等常见疾病，医生可以采用合适的检查手段和治疗方法进行早期干预，提高疗效和预后。

与此同时，在诊断过程中，医生需要全面评估患者的病情，包括病史、症状、体征和实验室检查结果等。

只有综合考虑这些因素，才能作出正确的诊断和制定有效的治疗方案。

消化内科病历范文病历。

患者基本信息：姓名，李华。

性别，女。

年龄，45岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。

现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。

查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。

3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。

4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

诊断：1. 消化内科疾病。

2. 非溃疡性消化不良。

治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。

2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。

随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。

建议患者继续规范治疗，定期复查。

以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。

内科消化系统案例分析题及答案
案例：李某，男性，42岁，自述胃部不适、消化不良、嗳气、反酸等症状已3个月，近1个月开始发生上腹部剧烈疼痛，放射至背部，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状，早上空腹时疼痛加重，进食后有所缓解。

体格检查：有明显压痛，无明显肝脾肿大。

实验室检查：血常规、血生化无异常；腹部彩超示胆囊结石。

问题1：李某的主要症状是什么？请列举其消化系统方面的症状。

答案1：李某的主要症状为上腹部剧烈疼痛，放射至背部，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。

消化系统方面的症状有胃部不适、消化不良、嗳气、反酸等。

问题2：根据病史和检查结果，请给出初步的诊断和鉴别诊断。

答案2：根据病史和检查结果，初步诊断为胆囊结石。

鉴别诊断包括胆囊炎、胆道蛔虫、消化性溃疡、胰腺炎、胃癌等。

问题3：请列举几种可能的治疗方案。

答案3：治疗方案包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗可采用抗炎、止痛、抗恶心、促进胆汁分泌等药物。

手术治疗可采用胆囊切除术等治疗方法。

具体治疗方案应根据病情和患者情况综合判断决定。

病例2 消化内科出科病例讨论一、病史资料：患者，女性，78岁。

因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。

患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。

次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。

来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。

既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。

3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。

入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。

两肺呼吸音清，未及干湿罗音。

心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。

腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。

肛门外痣明显。

入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。

行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。

行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。

病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。

继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。

患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。

继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。

病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。

腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。

行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。

上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。

辅助检查：血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L；（首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L；凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L；（至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L；凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L；血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml；肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－）腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）；腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L；腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长；血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多；胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4条串珠样曲张静脉，以5点钟处最明显，未见红色征和蓝色征。

案例一兰建云，男性，28岁上腹痛、黑便2天入院患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤为求进一步治疗收住入院。

患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。

既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。

出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。

已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。

父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病【身体评估】度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。

神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。

双下肢无浮肿，神经系统（—）。

【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血2.肝内血管瘤入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。

【护理诊断及护理目标】1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构3.活动无耐力与解黑便致贫血有关预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。

消化内科护理个案【患者基本信息】姓名：赖XX 年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182入院日期: 202-10-20 07:10入院诊断：1.左肱骨外科骨折2.高血压3.糖尿病科室：2012-10-20至2012年10月25日骨一科2012年10月26日至2012年11月04 消化内科转科科别：2012年10月26日转消化内科2012年11月05转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。

【现病史】患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。

既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。

入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。

患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。

术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。

转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。

体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹稍隆，无压痛反跳痛。

双下肢无浮肿。

左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。

转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？2.高血压病3级极高危组3.2型糖尿病4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。

否认输血史。

预防接种史：按规定。

【个人史】出生于本市，生长于本市。

消化科质量改善项目案例3月31日，消化内科新收住了一名慢加急性肝功能衰竭患者。

下午3点，护士常规巡视更换完液体后，患者突然倾诉喉头紧缩感，主管护士蒋x敏锐的感觉到患者可能出现意外状况，随即紧急汇报了主管医生姚昌富，姚大夫立刻赶到患者床旁，发现患者迅速出现紫绀、意识模糊、小便失禁。

凭借多年的临床经验，姚大夫很快判断出这可能是过敏性休克的症状，命令立即更换新的药品及输液管道。

与此同时，闻讯赶来的总院常驻科室的冯XX主治医师、赵XX院总医师、及东院的王XX主治医师、马XX护士长、李XX、张XX理师等瞬间集结到位共同加入抢救的队伍，迅速高效地开始了一系列抢救措施。

心电监护示血氧饱和度仅为60%左右，快速肾上腺素肌注、球囊辅助呼吸、补液扩容、联系麻醉科及中心ICU急会诊，大家紧张有序的进行一系列抢救措施。

因为对病情的判断准确、抢救及时、准备充分，很快血氧饱和度恢复到100%，患者的意识转清，面色也逐步恢复正常，转危为安！在场的医务人员终于松了口气。

这次抢救的成功是消化内科每一位医护人员紧密配合、团结协作的结果，也是总院和东院稳步融合的成效体现。

为了举一反三，结合实战提高大家的临床急救意思与技能，强化大家对过敏性休克的及时判断和抢救原则，在学科带头人任牡丹副教授的倡议下，消化内科又举行了别开生面的业务学习活动，利用晨交班时间，由总院赵XX院总医师主讲，包括和水XX主任在内，全体医护人员共同学习了过敏性休克的最新抢救指南，再次熟悉了过敏性休克的发病机制、诊断要点、抢救流程与原则。

自两院正式融合开始，消化内科的医疗质量安全不断提升，门诊、病房、内镜及镜下治疗均实现快速增长，在病房患者的不断增多的背景下，危重患者也逐渐增多。

为了增强护理部的抢救能力及协同配合能力，马XX护士长多次组织护士及赵XX住院总共同演练抢救流程及心肺复苏。

这次过敏性休克的成功抢救也是多次演练的成果展示。

患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。

2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。

体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。

实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。

2. 肝功能检查未见异常。

3. 粪便隐血试验阳性。

影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。

2. 腹部B超未见明显异常。

初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。

2. 消化性溃疡伴出血。

治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。

2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。

3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。

4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。

随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。

继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。

检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。