肘关节镜手术

骨科基础肘关节的关节镜入路汇总所有的关节中，肘关节镜血管神经医源性损伤的风险最大。

因此，对肘关节入路解剖的全面掌握是非常重要的，此外，肘关节镜入路在体表定位时允许的误差范围很小。

很多尸体研究对肘关节镜各个入路至神经的距离进行了详细的记录。

在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀是非常关键的。

可以向关节内注入20~30 ml的关节镜液体（图1A）。

关节囊扩张后推挤神经血管结构进一步远离入路部位，使进入关节腔变得更简单。

穿刺点位于外上课、鹰嘴尖和桡骨头形成的三角中心。

这个注射点被称为“软点”或髁下隐窝。

建立入路时还要减少对皮下浅层感觉神经的损伤。

小刀片切开皮肤后应用止血钳沿切口钝性分离关节囊外组织。

置入钝性关节镜套管针及套管并指向鹰嘴尖。

盐水从套管中流出证实套管已置入关节腔内。

作者采用“with in-out ”技术先建立前外侧入路，然后再建立前内侧入路。

也有些人倾向于先建立前内侧入路。

steinmann（2003）在关于肘关节镜的一篇综述内对各个入路进行了详细的描述。

（图1B、C）由于后内侧入路对尺神经损伤风险较高，临床上均不采用。

前外侧入路位置：外上课远端3 cm，前侧1 cm处。

套管针指向肘关节中心进入，途径桡侧腕短伸肌和旋后肌。

精确测量将取决于术者的习惯并需要适当改进。

易损伤结构：桡神经（距入路平均1.4 mm）和前臂后侧皮神经（距入路平均7.6 mm）。

功能：所有器械均通过此入路进行操作，对桡神经损伤的风险最小。

观察显露滑车前方、冠突窝、冠状突、上尺桡关节和肱桡关节。

近端前外侧入路位置：外上髁近端2 cm、前侧1 cm处。

易损伤结构：“桡神经（9.9 mm）和前臂后侧皮神经(6.1 mm）。

功能：因其距离桡神经较远，相比前外侧入路，有些外科医生更倾向于该入路。

但是该入路观察显露冠突窝或滑车中部可能比较困难。

外侧正中入路位置：位于外上课、鹰嘴和桡骨头形成的三角形中心（软点）易损伤结构：前臂外侧皮神经（在肘关节屈曲90°，中度旋前位时距入路6~16 mm）。

关节镜下治疗肘关节骨性关节炎【摘要】目的：探讨肘关节镜下骨性关节炎清理术的疗效。

方法：收集我院肘关节骨性关节炎患者8例，行关节镜下清理关节腔及游离体，对冠突、尺骨鹰嘴骨赘切除，冠突窝、鹰嘴窝、桡窝成形，对严重挛缩的关节囊和侧副韧带等给予必要的松解，术后冰敷1天后，即可进行康复锻炼。

结果：术后平均随访3个月。

4例患者肘关节的疼痛症状和活动度均有明显改善。

结论：应用关节镜术治疗肘关节骨性关节炎创伤小、并发症少、疗效可靠。

【关键词】关节镜；肘关节；骨性关节炎肘关节骨性关节炎患者，因肘关节严重疼痛和伸屈障碍，直接导致手部上不能达头面部、下不能达腰以下范围，严重者甚至不能将饭送入口中，使患者难以维持日常生活。

肘关节切开清理手术创伤较大、不能及早康复训练、术后再粘连重，疗效并不确切[1]。

由于肘关节周围存在众多的神经血管使手术的危险性增大，关节腔内狭小的空间和结构复杂的骨骼使手术难度加大，这些因素困扰着肘关节镜手术的开展[2]。

我科对8例肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者，尝试在关节镜下行关节清理成形及肘关节松解术，治疗过程顺利，疗效满意。

1 资料与方法1.1 病例资料2012-2013年期间治疗4例肘关节骨性关节炎患者，年龄40-70岁，平均50岁，多为缓慢发病，病史多年，所有患者就诊时均存在肘关节疼痛、伸屈功能障碍。

1.2 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位。

肩外展，患侧肘关节屈曲90°，至于支架上。

标记各骨性标志，由软点（肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心）向肘关节内注入15～20 ml生理盐水。

建立手术入口，最常使用的入口有：前外入口（肱骨外上髁前方1cm 及远端2 cm）、前内入口（肱骨内上髁前方2 cm及远端2 cm）、后外入口（屈肘90°沿三头肌外侧缘、鹰嘴尖近端3cm处）。

附加入口包括直接后入口和软点入口。

所有入路的建立皆应遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织直至关节囊的原则以防损伤神经。

肘关节镜技术进展[ 10-05-04 16:26:00 ] 作者：郑佳鹏，张春礼编辑：studa20【关键词】肘关节镜关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果，这场始于1921年的关节外科的革命，已成为与关节置换术并列的20世纪骨科领域重大进步。

相对于膝关节，肘关节镜更富挑战性，以致在骨科文献中首次提及肘关节镜的Michael Burman申明肘关节“不适于关节镜检查”，以及“从前方对肘关节进行穿刺是不可能的”［1］。

随着手术技术发展、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进，肘关节镜手术的危险程度大大降低，手术指征不断扩展，严重并发症并不多见，使得运用肘关节镜进行检查及治疗已被普遍接受并趋于成熟［2］。

本文对肘关节镜技术进展综述如下。

1 手术体位肘关节镜技术的发展与安全且方便操作的手术体位及手术入路息息相关。

手术体位经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展历程，1989年Poehling 等［3］发展了俯卧位技术，被认为是肘关节镜技术最大的进步之一，其优点有：（1）不需要牵引；（2）手臂位置稳定，方便术者操作；（3）手臂重力加上液体充盈，推动前方；（4）当需要切开手术时，转换容易；（5）肘关节后间室的视野清晰。

1992年O′Driscoll和Morrey［4］开展了侧卧位肘关节镜手术，被认为也非常有利于肘关节镜手术，患者取侧卧位并使用上肢支架，对医生而言与取俯卧位是相似的，但减少了对患者胸腹部的压迫，有一定的优越性。

目前3种体位都有应用，但最常用的体位是俯卧位和侧卧位，尽管俯卧位时患者需要全身麻醉以保持气道通畅，但对于大多数手术适应证，特别是后间室的疾患，多数临床医生认为俯卧位是肘关节镜手术的理想体位［5］。

2 手术入路肘关节镜手术的入路选择及各入路组合常常取决于术者的喜好及病变部位，然而寻求更加安全且便于操作的手术入路一直是关节镜外科医生及解剖学家共同的关心焦点。

目前常用的肘关节镜入路至少有10种之多，包括：中外侧入路(软点)、前外侧入路、前内侧入路、近端内侧入路、近端外侧入路、前上外入路、外侧垂直入路、后正中入路、后外侧入路和肘后软组织入路。

『8分钟运医』肘关节镜基本原则肘关节镜作为微创领域的典型，创伤小、恢复快，病人更容易接受，但是却非常考验医生的操作。

今天，就从肘关节镜的优劣势分析、患者体位选择、手术标识和常见手术入路等方面来了解一下肘关节镜的基本原则及应用。

肘关节镜适应证•肘关节疼痛评估。

•松解关节囊挛缩和僵硬。

•去除游离体。

•治疗早期退行性变。

（清理鹰嘴窝、冠状窝骨赘：伸肘过度外翻。

•桡骨头骨软骨损伤的治疗。

•肱骨小头剥脱性软骨炎的治疗。

•肱骨外上髁炎的清创与松解或修复。

•桡骨头骨折。

•部分滑膜切除术。

肘关节镜禁忌证•解剖异常——先天性或是既往手术史。

（尺神经移位）•骨性强直或广泛性纤维强直。

（关节囊扩张困难导致置镜困难）•局部活动性软组织感染。

肘关节镜优势•微创-减少术后疼痛，更快恢复运动。

•更直观地显示关节软骨。

肘关节镜缺点•神经血管损伤，更高的技术要术。

麻醉•全身麻醉：风险最小，肌肉完全放松，可以在术后检查神经功能。

•区域麻醉：存在更多风险，加重患者因术中体位原因而出现的不适感；但可减少术后恶心。

患者体位•仰卧位、俯卧位或是侧卧位。

•仰卧位•有足够的空间进入前间室与后间室。

•更容易进行气道管理，便于术中转为开放手术。

•俯卧位•更易进入后间室。

•方便肘关节手术操作，前方血管神经处于松弛状态。

•侧卧位•便于麻醉师评估患者气道情况。

准备•肩外展，肘部屈曲。

▲ 患者侧卧位，更易于管理气道。

术侧上臂外展，肘关节屈曲，在上臂近端放置托架，用记号笔标记手术标识、尺神经和手术入路。

•上臂束气囊止血带，并用垫枕抬高。

•可以使肘部前方软组织处于松弛状态。

•使肘关节更为屈曲以获得清晰视野。

•在皮肤标记出骨性标识•在扩张关节前完成。

•对尺神经半脱位进行评估。

•使用无菌肢体固定架有助于手术。

▲ 使用无菌肢体固定架有助于将肘关节固定在多个位置，特别是在无助手时手术也可进行。

•关节镜吊臂塔、监视器和水泵通常放置在手术医师操作台的对面。

▲ 手术室准备（俯卧位）手术标识和常用手术入路前内侧（AM)入路•位于肱骨内上髁远端2cm及前端2cm处。

· 284 ·中华肩肘外科电子杂志　2019年8月第7卷第3期　Chin J Shoulder Elbow（Electronic Edition）,August 2019,Vol.7,No.3肘关节镜手术入路新进展刘雅克　颜昕　周振宇　徐华　陆跃　曹毅　刘璠 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2019.03.017 作者单位：226001　南通大学附属医院骨科 通信作者：刘璠，Email:liufan19575@ 肘关节因其独特的生理解剖结构和周围复杂的血管神经使开放骨科手术成为难点和热点，而将微创理念发挥至极致的关节镜技术则令肘关节镜成为了一项技术门槛高、富有挑战性、令初学者望而却步，但其疗效显著。

肘关节镜自问世以来已经取得了巨大的进步和发展，且越来越受到广泛的重视和［1］首先开始了肘关Carson ［2］以普及和发节镜的手术适应证逐渐完善，其应用领域被极大拓展。

相点”也称肘三角，位于由外上髁、桡骨小头和尺骨鹰嘴构成的三角形的中心。

可通过软点刺入关节腔放置器械，也可单独用作外侧入口。

肘关节周围的主要神经、血管包括正中神经、桡神经、尺神经和肱动脉。

肘关节周围还分布着数支感觉神经，包括：前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经和前臂后侧皮神经［4］。

前臂内侧皮神经提供前臂和肘内侧皮肤的感觉。

臂内侧皮神经提供了前臂后内侧至鹰嘴区域的皮肤感觉。

前臂外侧皮神经、提供肘部和前臂外侧的皮肤感觉。

它是肌皮神经的一个分支，出口位于肱肌和肱二头肌群之间。

前臂后侧皮神经提供肘后外侧和前臂后方的皮肤感觉。

它是桡神经的一个分支，沿着手臂的外侧向下走行［5］。

二、术中麻醉 全身麻醉或区域阻滞麻醉可用于肘关节镜检查。

为使患者有良好的舒适性和肌松效果，肘关节镜手术时，大多数外科医生倾向于使用全身麻醉。

区域阻滞麻醉的使用可能会干扰术后神经系统评估，并可能引起额外的锁骨上和腋窝区［5］ 2.7 mm ［5-6］，来更加直观的探腔，并避免反复操作造成的关节囊损伤。

肘关节镜手术的流程和注意事项《肘关节镜手术的流程和注意事项：我的趣味分享》嘿，朋友们！今天我就来和你们唠唠肘关节镜手术那点事儿。

这可不是啥神秘可怕到不行的事儿，只要搞清楚流程和注意事项，就像熟悉游戏规则一样，心里就会踏实很多。

先说说这手术流程吧。

术前那可得做一系列的准备，就像是游戏前的热身。

各种检查一个都不能少，什么血常规啊，X光啊，这是在侦查肘关节这个“领地”的真实状况。

护士小姐姐会把你带到一个换衣服的小隔间，这个时候就感觉有点像要去参加一场特殊的换装秀，但衣服换成了手术服。

然后你就会躺在一个推车上，被推到手术室。

那一路啊，感觉自己像个要被送去神秘基地接受改造的“小零件”。

进了手术室，那阵仗还挺像科幻大片场景。

医生和助手们就像超级英雄战队一样，各自在岗位上准备作战。

先是打麻药，这就像是给肘关节这块“地盘”建立一个麻醉结界。

打的时候有一丢丢疼，就像被小蚂蚁轻轻咬了一口，不过很快就没感觉了。

然后手术就开始啦，医生会把关节镜这个小“探头”塞进肘关节里。

看着医生盯着屏幕操作，真感觉像是在玩一场超级精细的电子游戏，那认真劲儿，真牛！他们会在关节镜下剪除那些增生的滑膜啊，修复破损的地方。

手术中能听到一些轻微的器械声音，就像这肘关节在进行一场小小的装修工程。

再说说术后的注意事项吧。

刚做完手术，手臂就像个残疾选手一样，被包扎得严严实实的。

这个时候可不能乱动，要听医生的话好好休息。

最开始几天手臂可能肿得像个大馒头，别担心，这是正常反应。

饮食上也要注意啦，不能像以前那样胡吃海喝。

辛辣刺激的就别想了，什么火锅、麻辣烫，只能暂时拜拜了。

这就好像肘关节在喊：“主人啊，给我吃点清淡健康的，我要好好恢复呢！”还有康复训练不能偷懒。

刚开始动一下手臂就感觉像要冲破重重阻力一样艰难，但每天坚持练一点，就像升级打怪一样。

从简单的握拳、屈伸，慢慢增加难度。

如果不好好训练啊，肘关节就真的会像生锈的老机器一样，动都动不了。

每次做康复的时候，就给自己一点小鼓励，想象着肘关节在慢慢恢复活力，以后又能愉快地打球、举哑铃啦。