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临床科室新员工岗前病历书写培训记录时间：地点：8楼会议室人员：新员工主讲：主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。
进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。
作为岗前培训的主要内容进行管理培训。
主要内容：一，门《急》诊病历基本规范。
1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。
填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。
知情同意，家属签，无授权委托。
封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。
2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。
急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。
3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。
4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。
5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。
6、医师签名应当签全名。
7、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。
临床试验性检查和治疗。
较大经济负担的检查和治疗。
8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。
9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。
病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真切记录,不单反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的好坏 ;反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
仍是临床医、教、研工作不行缺的重要行为依据和可贵文件资料。
更是医患纠葛时医疗事故争议磋商谈判、判定评论、调停仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。
病历质量的好坏 ,与医疗安全亲密有关,是医疗质量及时动向监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评论的依照和承载体。
所以,不停提升病历书写的内涵质量,是连续改良医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更为完美,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特色:◆丰富门急诊病历记录的书写 ,重申急诊留观记录 ,重点记录留观时期病人的病情变化和诊断举措、患者去处 ,急救危重患者应书写急救记录。
◆护理记录极大简化,,删除大批一般护理记录把护士的时间还给病人。
◆病历改正有严格规定,不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹,保存原纪录清楚可辨。
◆着重书写重点:时效性,一定在规定的时间内达成;真切性,全面照实书写问诊、查体、协助检查及诊断操作等状况;完好性,各项内容项目齐备完好,语言流利逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生批阅署名,上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任;◆重申执行见告义务,麻醉、输血、特别检查治疗赞同书、病危通知书等内容一定表此刻病历中。
◆医嘱不得涂改,需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”并署名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。
因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。
在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。
二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。
三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。
在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。
四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。
在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。
五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。
在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。
六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。
在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。
我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。
七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。
在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。
我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。
八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。
病历书写规范培训计划记录一、培训目的病历书写是医护人员日常工作中必不可少的一项重要工作，病历质量的好坏直接影响到医疗工作的质量和效果。
为了提高全体医护人员的病历书写水平，规范病历书写行为，提高医疗服务质量，特制定该培训计划。
二、培训对象全院医护人员，包括医生、护士、药师等。
三、培训内容1. 病历书写标准规范介绍病历书写的一般要求，包括书写格式、语言准确性、条理性、系统性等。
要求培训对象掌握病历书写的标准要求，规范自己的书写行为。
2. 病历书写技巧介绍如何合理、科学地搜集病史资料，如何用简洁准确的语言进行书写，如何规范使用术语和缩写，如何制定病案首页、每日病程记录和出院记录等。
3. 病历书写常见错误及改进介绍病历书写中容易出现的错误，如内容不准确、前后矛盾、逻辑性不强等，并提出相应的改进措施。
4. 病历书写质量管理介绍病历书写质量管理的重要性，培训医护人员如何进行病历审核、整改和追溯，不断提高病历书写的质量。
5. 临床实例分析通过分析实际的临床病例，帮助医护人员更深入地理解病历书写的重要性，提高他们的书写技巧和水平。
四、培训形式1. 理论讲座通过专家讲解和互动交流，向医护人员介绍病历书写规范和技巧，讲解常见错误及改进方法，启发医护人员的思维，激发他们的学习兴趣。
2. 病历书写演练组织医护人员进行病历书写演练，以检验培训效果，发现问题，加以改进。
3. 病历书写实例分析通过临床病例分析，帮助医护人员更加深入地理解病历书写的重要性，并培养其独立分析解决问题的能力。
五、培训时间和地点培训时间：连续两天，每天上午9:00-12:00，下午14:00-17:00。
培训地点：医院会议室。
六、培训教材《病历书写规范手册》、《临床病例分析教程》等。
七、培训师资专业医护人员及病历书写专家，具有多年的临床工作经验，能够提供实用的培训内容和案例分析。
八、培训评估1. 培训前测评：通过问卷调查的方式，了解医护人员的病历书写水平及需求。
2013病历书写培训记录第一篇：2013病历书写培训记录2013年病历书写培训记录培训时间：2013年1月12日培训地点：外科医生办公室参加人员：全体医护人员主讲人：张爱民主任培训主题：新版病历书写规范特点培训内容：丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。
病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名培训人员签字：第二篇：病历书写病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。
因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。
阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)住院病历(顺序)入院记录(顺序)入院记录(顺序)住院病历(顺序)病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录特殊检查单X出院记录单住院病案首页(封面)门诊病历护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历第三篇：病历书写格式病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。
