冠心病的调脂治疗

冠心病合并2型糖尿病的调脂治疗冠心病（CHD）合并2型糖尿病（T2DM）极易发生心血管事件，血脂异常是动脉粥样硬化（AS）发展的核心环节。

目前，他汀药物是CHD合并T2DM患者调脂治疗的首选，其使用可以明显降低心血管事件的发生，但在其他因素控制较好地情况下，单用他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到指南所推荐目标后，但仍有较高的剩余风险。

对于CHD合并T2DM患者，采用不同调脂方案进一步优化血脂谱，可降低心血管风险。

标签：冠心病；2型糖尿病；低密度脂蛋白胆固醇血脂异常与AS形成息息相关，目前LDL-C是血脂管理的首要关注目标，但有研究提示非HDL-C可能比LDL-C在预测AS的发展方面更有优越性，因其代表所有致AS脂蛋白颗粒中胆固醇含量，主要包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL。

另有研究表明HDL-C是一个独立的与CHD发生负相关的指标[1]，故提倡HDL-C作为心血管事件发生主要预测指标，尤其是在他汀治疗使LDL-C达标患者[2]。

除了胆固醇外，高TG与心血管事件发生风险相关性的研究也从未中断[3]。

证据表明在CHD合并T2DM心血管事件极高危人群，巧妙的调脂方案选择，在紧盯LDL-C，全面优化血脂谱，可进一步消灭心血管残余风险、改善长期预后。

1 治疗性生活方式改变目前，血脂指南仍强调饮食治疗和改善生活方式是血脂异常防治的基础，无论选择何种调脂药物，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，尤其CHD合并T2DM患者，其包括：限制胆固醇及脂肪摄入量，选择使用富含膳食纤维及低升血糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，同时适当添加降低总胆固醇膳食摄取鱼类ω-3鱼油的摄入；保持中等强度锻炼，调节能够保持理想体重或减轻体重[4]。

2 降胆固醇药物2.1 他汀类药物他汀类药物降低ASCVD事件临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关。

CTTC的研究证实，糖尿病患者他汀治疗明显获益，LDL平均降低 1 mmol/L，全因死亡率下降9%，心血管不良事件下降约21%。

调脂治疗的靶标探索1913年Anitschkow的动物模型揭示：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化。

通过用富含胆固醇的饮食喂养兔，可以诱导出动脉粥样硬化疾病；无论大体及显微镜下均非常类似人类动脉病变。

1984年，NIH发布《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了控制胆固醇预防心脏病的地位。

该共识的撰写是基于Framingham、MRFIT等研究结果的证实。

随着胆固醇水平升高，冠心病发生率和死亡率也会随之增加。

LDL-C累积暴露量越大，动脉粥样硬化斑块负荷越重，心血管风险越高。

根据2005年14项荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要冠状动脉事件减少23%，主要心血管事件减少21%。

由此可见，LDL-C水平绝对降低是相对风险降低的主要预测指标。

2016中国成人血脂异常防治指南指出，临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。

2018 AHA血脂管理指南推荐，年龄≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险（推荐级别Ⅰ/证据级别B-NR）。

大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。

LDL-C目标值的变迁根据他汀的循证探索依据，LDL-C低一点更好；但LDL-C水平能否再低一些？IMPROVET-IT研究显示，LDL-C降至53.2 mg/dL进一步降低CVD事件（Figure 1）；ODYSSEY研究显示，LDL-C降至37.6 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 2）；FOURIER研究显示，LDL-C降至30 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 3）；GLAGOV研究显示，LDL-C平均降低至36.6 mg/dL，更多患者发生斑块逆转（Figure 4）。

Figure 1他汀+依折麦布与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 2他汀+Alirocumab单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 3他汀+依洛尤单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 4安慰剂组与依洛尤单克对LDL-C降低的比较2018 CTTC荟萃分析显示，对于LDL-C已经很低（70 mg/dL以下）的患者，LDL-C进一步降低仍可带来获益。

冠心病患者依洛尤单抗三联调脂治疗用药分析与药学监护摘要心血管疾病是世界范围内的主要死亡原因之一，其中冠心病是最常见的一种心血管疾病。

治疗冠心病的传统方法主要是药物和手术治疗，而依洛尤单抗（Evolocumab）则是一种新型的生物制剂，能够通过抑制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的生成而降低胆固醇水平。

本文通过对依洛尤单抗三联调脂治疗方案的分析和药学监护实践，探讨该药物的有效性和安全性，并提供冠心病患者用药指导和监护建议。

第一部分：引言冠心病是一种常见的心血管疾病，通常由冠状动脉粥样硬化引起，其主要症状包括胸痛、心悸、气短等。

治疗冠心病的传统方法主要是药物和手术治疗，包括镇痛药、抗血小板药、抗血凝剂药等。

然而，这些治疗方法并不能完全解决问题，因为冠心病患者的胆固醇水平通常较高，而高胆固醇水平是导致冠心病的主要原因之一。

依洛尤单抗是一种新型的生物制剂，能够通过抑制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的生成而降低胆固醇水平。

依洛尤单抗是一种抗体，可以特异性地与人体中的一种蛋白质——脂蛋白受体样蛋白2（PCSK9）结合，从而防止PCSK9与LDL-C结合，促进LDL-C的清除。

由于依洛尤单抗是一种生物制剂，因此其用药需要特别注意。

第二部分：依洛尤单抗三联调脂治疗方案的分析依洛尤单抗三联调脂治疗方案包括依洛尤单抗、他汀类药物和非他汀类药物。

依洛尤单抗的剂量通常为140毫克，每两周注射一次；他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀等，可通过抑制胆固醇合成从而降低胆固醇水平；非他汀类药物包括艾立格洛酮、菲比拉酮等，可通过阻止胆固醇吸收而降低胆固醇水平。

该方案的价值在于，不同药物的作用方式可以互相补充，从而实现更好的降低胆固醇水平的效果。

依洛尤单抗三联调脂治疗方案的有效性已经得到了多项研究的证实。

一项研究显示，将依洛尤单抗与他汀类药物联合使用可以将LDL-C 水平降低到50%以下，而将依洛尤单抗与他汀类药物和非他汀类药物联合使用可以将LDL-C水平降低到70%以下。

稳定性冠心病的调脂治疗策略编者按针对稳定性冠心病(CHD)患者的调脂治疗策略是近年来血脂研究的热点,也是心血管临床医师关注的问题之一。

在2007年10月召开的第十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,高润霖院士做了精彩的大会报告,对此问题进行详细阐述。

现将其演讲内容整理于下,希望读者能从中获益。

药物治疗是稳定性CHD治疗基础COURAGE研究显示,对于稳定性CHD患者,在药物治疗基础上加用经皮冠脉介入(PCI),患者死亡和非致死性心梗发生率并无显著降低。

这说明,药物治疗是稳定性CHD的治疗基础。

具体而言,对于稳定性CHD,标准药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。

他汀类药物在稳定性CHD标准药物治疗中占重要地位4S研究揭开了他汀类药物治疗CHD的序幕。

该研究结果显示,辛伐他汀可显著降低CHD患者的全因死亡率(30%),显著降低冠脉死亡危险(42%),并显著降低主要冠脉事件发生危险(34%),显著降低血管重建危险(37%)。

随后,纳入CHD或CHD高危患者的心脏保护研究(HPS)结果显示,无论患者有无CHD病史,是否患脑血管疾病、外周血管病或糖尿病,无论是否吸烟,高血压是否得到治疗,无论LDL-C基线水平高低,无论年龄性别,辛伐他汀均可使主要血管事件降低24%。

他汀类药物在稳定性CHD治疗中的地位被确立。

此后,血脂研究主要在以下四个方向开展:针对特殊人群(如急性冠脉综合征、脑血管病、糖尿病患者)的降脂治疗价值,稳定性CHD他汀治疗策略,他汀治疗能否使粥样斑块稳定或消退以及干预血脂治疗的新靶位(如升高HDL-C)。

稳定性CHD调脂治疗:LDL-C低限HPS研究结果提示,对于CHD或CHD高危患者,把LDL-C降到100 mg/dl可使CHD风险明显降低26%,同时,把LDL-C从100 mg/dl降到70 mg/dl左右,CHD风险可明显降低22%。

ACS患者调脂治疗要点（全文）急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠心病的一种严重类型，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。

ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。

绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果，极少数由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。

ACS包括急性心肌梗及不稳定性心绞痛。

急性心肌梗死发生24h后，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白（apo）A1及apoB均有明显下降，而甘油三酯（TG）却增加；4～5d 后变化最为明显，2～3个月后可回到基线状态。

此外，LDL和HDL颗粒的性质也会发生变化。

目前认为，ACS是动脉粥样硬化自然史的关键事件之一，首次罹患CAD时常表现为ACS，同时ACS也是二级预防策略的重点关注事件。

ACS 后，至少在未来的6-12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。

因而，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。

因此，国际权威血脂指南一致强调尽早、长期应用他汀治疗。

2016年欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马发布了《2016 年欧洲血脂异常管理指南》，推荐40 岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症依据且无症状人群使用SCORE 系统等风险评估系统评估总风险（I，C），心血管疾病风险评估中血脂分析推荐推荐总胆固醇用于评估总心血管风险（I，C），推荐LDL-c 作为筛查、风险评估、诊断和治疗的主要血脂分析指标，HDL-c 作为强独立危险因素推荐用于HeartScore 评分系统（I，C）。

6保健医苑3年第期保健医苑专家指导|冠心病患者血脂正常还要用药有些冠心病患者的血脂都在化验单的“正常值”范围内，可医生还是为患者开了调脂药。

这些患者难免疑惑，其道理何在呢？分析起来，原因有以下几点：血脂的理想范围因人而异。

目前，我国几乎所有医院的血脂化验报告单上，只有血总胆固醇高于6.2毫摩/升才标明为异常。

其实，这标明的是健康人的理想范围，而根据冠心病患者的标准要求，胆固醇水平处于这种“正常值”范围往往都已经太高了。

因为对于已患冠心病的患者，为了降低再发冠心病或死亡的危险，血脂的理想水平应该是，总胆固醇低于4.8毫摩/升，低密度脂蛋白胆固醇要低于2.6毫摩/升；而健康人，低密度脂蛋白胆固醇只要不超过4.1毫摩/升就可以了。

可见，冠心病患者的血脂理想水平要比一般人的要求严格的多。

目前临床上化验血脂，只能查出血液中游离的血脂水平，对于存在于人体血管壁上、细胞膜中的血脂尚处于基础医学研究阶段，而存在于这些部位的血脂水平高了对人体危害尤为严重。

因此，对于化验结果正常的心脑血管病患者来说，血脂几乎大部分沉积在血管壁上，医院化验结果虽正常，而实际的整体血脂水平却很高，仍然潜伏着再次发生心脑血管意外的危机。

另一方面，临床也证实，对血脂不高的冠心病、脑中风患者进行调脂治疗后发现，胆固醇每降低1%，冠心病、脑中风的发生率就低2%，低密度脂蛋白每升高1%，冠心病、脑中风的危险性就增加2%，高密度脂蛋白每升高1%，冠心病、脑中风的危险性减少3%～4%。

所以血脂化验不高也要用调脂药。

然而，调脂药要用得适当，胆固醇绝非降得越低越好，只有适度调脂才能长治久安。

TI AO ZH I◎文／武汉华中科技大学同济医学院教授金慰鄂冠心病患者要强化调脂治疗22017保健医苑专家指导|急性心肌梗死时应尽早使用“他汀”最近，一些新研究表明，急性心肌梗死患者，尽早服他汀类调脂药物也可获得明显的益处。

大家知道，急性心肌梗死来势凶猛，它们常由于血管的粥样斑块破裂，引起出血和血栓形成而发生。

调脂汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症的临床效果摘要：目的：本次实验将针对冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症患者实施调脂汤治疗措施，进一步改善临床应用效果。

方法：实验选取了2019年1月～2019年7月收治的冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症患者作为我们所研究的对象。

通过回顾式分析，在征得患者同意的基础上对数据信息进行搜寻。

对78例患者采用数字随机分组法，以公平性为开展前提进行分组调查。

对照组患者采用常规西医治疗措施，采用脂必妥方案，观察组则为调脂汤治方案，分析血脂变化情况。

结果：从治疗结局上看，观察组患者的血脂水平改善结果较好，均优于对照组。

与此同时，在心绞痛的发作频率和持续时间上，观察组患者分别为（0.8±0.5）次/d和（2.6±1.0）min，对照组则为（1.5±0.6）次/d和（3.6±1.1）min，差异具有统计学意义。

从临床治疗疗效上看，观察组患者总疗效率为89.7%，对照组则为79.5%，以观察组患者的治疗疗效更好，值得肯定。

结论：采用调脂汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症的效果优于西医治疗措施，在治疗期间无明显不良反应，且有助于患者的心绞痛问题的改善，促使血脂水平更佳问题，具有临床推广价值。

关键词：调脂汤；冠心病；稳定型心绞痛；高脂血症冠心病指的是冠状动脉粥样硬化，在我国的发病人数多，且有逐年上涨趋势。

此外，冠心病与高血脂症会相互影响，导致心脑血管疾病的发病率上升。

冠心病的机制主要是冠状动脉狭窄，并由此引起供血不足，由此心肌存在缺氧症状【1】。

当冠心病患者合并高脂血症后，其需要采用抗血小板药物、β受体阻滞剂等进行移植，通过降血脂来缓解病情进展。

实验选取了2019年1月～2019年7月收治的冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症患者作为我们所研究的对象。

通过回顾式分析，在征得患者同意的基础上对数据信息进行搜寻。

现将结果汇报如下。

1.资料与方法1.1一般资料实验选取了2019年1月～2019年7月收治的冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症患者作为我们所研究的对象。