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急性高容量血液稀释在手术中的应用分析作者：李波来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】目的探讨急性高容量血液稀释应用于全麻复合硬膜外阻滞手术的效果。
方法将40例患者随机分为观察组和对照组，观察组于切皮前给予6%HES130/0.41000ml，50ml/min。
对照组给予同剂量的复方氯化钠。
观察记录两组输血量、输液量、出血量的区别。
结果两组患者出血量和输液量无显著差异，但观察组输血量及输血患者人数明显少于对照组。
结论全麻复合硬膜外阻滞下腹部手术患者使用HES施行AHH能有效减少输血量，并提高患者对失血的耐受性。
【关键词】血液稀释；羟乙基淀粉；全麻复合硬膜外阻滞急性高容量血液稀释（AHH）费用低，操作简单，它能有效扩充血容量，减少异体输血，本文对全麻复合硬膜外阻滞下癌症手术患者，应用6%羟乙基淀粉（HES）施行AHH，取得良好效果，现总结报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择ASAI-II级癌症手术患者40例，其中男性26例，女性14例，年龄26-70岁，体重61.5±8.0Kg，随机分类观察组和对照组，每组20例。
所有患者术前监测心肺及凝血功能均正常。
1.2麻醉和AHH方法所有病人诱导前15min静注东莨菪硷0.3mg，采用全麻复合硬膜外阻滞，选L2-3棘突间隙穿刺硬膜外腔。
麻醉诱导：咪唑安定0.15-0.2mg/kg、芬太尼4-5mg/kg、琥珀胆硷1.5-2mg/kg静脉快速诱导插管，行机械通气。
麻醉维持：0.5%-2%异氟醚吸入，硬膜外间断推注2%利多卡因和1%罗哌卡因合剂4-6ml/次，同时在观察组静脉快速输注6%HES1000ml；在对照组以同样速度输注复方氯化钠1000ml。
术中两组患者均输注复方氯化钠液维持体出入平衡。
1.3观察项目两组患者均经颈内静脉穿刺置管测定CVP；用Betax型多功能监测仪分别监测基础状态、切皮前、肿癌切除后、术毕的SBP、MAP、SPO2、PETCO2和HR，计算术中总出血量，输液量和术中及术后24h输血量。
高容量血液稀释对老年患者中心体温的影响为节约血源,急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH)作为一种减少异体输血的方法已经广泛应用于临床[1]。
但由于短时间内急性输入大量的液体很容易引起术中患者低体温,围术期低体温所带来的不良反应也越来越引起人们的重视。
为此，我们对进行AHH治疗的老年患者进行了动态中心体温监护，并将体温变化与术后患者的复苏情况进行对比研究。
现将结果报道如下。
1 对象与方法1.1 对象选择2009年1月—2011年8月在我院行上腹部手术,并经医院伦理委员会及患者本人同意可以施行AHH治疗的老年患者120例。
按随机数字表法分为A、B两组,A组为急性高容量血液稀释组，B组为普通常规输液组，每组各60例。
1.2 方法术中所有患者在手术室内均输入常温液体,除常规的护理措施外均未采用特殊的保温护理措施。
手术结束后将患者送入麻醉后恢复室（PACU）复苏。
1.2.1 AHH方法A组在麻醉前30 min起按照20 mL/kg体重的输注量以25 mL/min的速度输注羟乙基淀粉130/0.4（商品名称万汶,北京费森尤斯卡比医药公司生产，批号81EL131）。
B组在麻醉开始前不采用任何快速补液措施,仅开放外周静脉或中心静脉通路。
两组患者术中的出血用等量的胶体液来补充,尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充,术中液体维持均用林格氏液以8～10 mL/(kg?h)的速度维持输注，并根椐手术中的出血情况必要时给予输血。
1.2.2 麻醉方法全麻醉诱导:采用咪唑安定针0.1 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg,气管插管成功后立即行机械通气。
维持:采用七氟烷与异丙酚持续使用保持BIS(脑电双频指数)值在45～50之间,同时根据需要间断追加芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵维持镇痛与肌松。
手术结束后带气管导管送PACU进行复苏治疗。
血液保护的方法之一急性高容量血液稀释
急性高容量血液稀释（acute hyperyolemic hemodilution,AHH）是指术前快速输注一定量的晶体液和胶体液，从而使血容量始终保持高容状态。
实施AHH的暂行标准：HCT>25%，HG>70g/dl ，CVP<14cmH2O，在手术前输入15-20ml／kg的胶体液，血容量增加20%~30%。
AHH可以维持麻醉后有效循环血容量和组织灌注，减少血液有形成分的损失，减少各种输血反应和输血传染病。
据WHO报道，每年有1300万单位（每单位450ml）以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠血液，尤其是发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。
有5％～10％人体免疫缺陷病毒（HIV）感染来自输血，其他传染尚有乙肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、疟疾和梅毒。
术中输血绝大多数都是经麻醉医师之手输给病人，因此麻醉医师应义不容辞站在血液保护第一线，大力提倡减少或控制手术出血、合理用血，以缓解血源的短缺、减少输血并发症的发生。
由于急性高容量血液稀释不需要采集自体血，具有使用方便、节约时间节省费用的优点，易于推广使用。
急性高容量血液稀释是我们现在最常用的血液保护措施之一，所应用的血浆代用品的胶体渗透压与血浆渗透压基本相等,可避免大量晶体进入组织导致的组织水肿,能适当的降低高凝状态,防止血栓形成,术中血液稀释最主要为了减少出血。
实施AHH顾虑是容量负荷过重、肺水肿、心力衰竭。
使用AHH的安全性及血浆代用品的用量是最近几年麻醉研究中的热点，赵晶、叶铁虎等文章得出最大剂量33ml／kg的6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）可安全应用于非心脏手术患者[1]。
金善良、彭章龙等认为在全麻诱导期输入30ml/kg 的羟乙基淀粉和明胶后cvp明显升高，但无一例外发生心血管不良事件，说明全麻诱导期30ml/kg代血浆行AHHD是安全的[2]。
于瀛等认为以6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）15ml/kg或20ml/kg以 50ml/min滴速在无严重心肺疾病的老年患者实施快速扩容是安全有效的，而25ml/kg对老年患者负荷容量过度[3]。
陈力、王天龙认为麻醉药物对血管有扩张作用，而胶体液的快速输入可以改善血容量的相对不足，增加前负荷，有利于循环稳定，hct不低于20%可保证血液携氧能力不下降[4]。
毛深璐等研究6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）及明胶等对机体免疫功能的影响，将血液稀释程度设置在20%和40%两个浓度梯度组，40%浓度相当于临床应用中的每日最大推荐用量25～33ml/kg，6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）在增强机体细胞免疫功能方面有优势，而明胶在20%浓度时，对机体的Th细胞的分化无明显影响，在40%浓度时，对Th1和Th2细胞亚群的均产生抑制作用[5]。
李君、杨拨贤等认为急性高容量血液稀释后除APTT外各凝血参数均在正常范围内[6]。
崔伟华等研究了血液稀释对凝
血功能的影响，认为血液稀释对O型患者的影响大于对非O 型患者，20ml/kg血液稀释对O型患者凝血功能仅产生轻微影响[7]。
秦秦、杨瑞等认为6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）急性高容量血液稀能减少异体输血、稳定血流动力学、降低hct、血液粘度及血小板聚集率、改善血液流变学状态、改善肿瘤患者的高凝状态，对凝血功能的影响较小[8]。
王东伟等研究认为羟乙基淀粉急性高容量血液稀并不影响肾小球的滤过和肾小管的浓缩稀释功能，也不存在长期的肾功能损害作用[9]。
鲁卫华、金孝岠等认为6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）行急性高容量血液稀在手术创伤等应激条件下，能维持内环境的相对稳定，是一种较理想的容量治疗[10]。
田新民等认为羟乙基淀粉（１３０／０．４）对机体炎症反应抑制显著[11]。
刘晓丽等认为急性高容量血液稀后，可有效降低血液粘滞度，改善微循环灌注，优化血液流变状态，减少血栓的并发症[12]。
梁禹等认为急性重型颅脑损伤应用6％羟乙基淀粉能较好降低颅内压，改善脑组织微循环及氧供[13]。
血液稀释是血液保护的重要途径，缺容量不一定缺血，应树立“容量第一”的观念，因为心血管功能正常的病人都可以耐受一定程度的贫血，而血液稀释不仅可以增加血容量（开源），还可以使病人术中出血为“贫血”之血（节流）。
血液稀释还有助于改善病人的微循环。
尤其是对严重失血和
低血容量病人，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注，这是维持正常心输出量，保持组织氧供的基础。
[1]、赵晶叶铁虎徐庆罗爱伦吴新民等非心脏外科手术患者羟乙基淀粉130／0．4注射液容量治疗的安全性中华麻醉学杂志.2004，24；657~660
[2]、金善良彭章龙于布为不同血浆代用品行诱导期急性高容量血液稀释产生输液效应的比较临床麻醉学杂志.2008，24；174~175
[3]、于瀛倪小庸等急性高容量血液稀释联合硬膜外阻滞用于老年患者手术的临床观察临床麻醉学杂志.2006，22；640~641
[4]、陈力王天龙不同程度急性高容量血液稀释对全麻病人内脏氧合和全身炎症反应的影响临床麻醉学杂志.2008，24；5~7
[5]、毛深璐邹蓉等羟乙基淀粉及琥珀酰明胶等对成人辅助性T淋巴细胞分化的影响临床麻醉学杂志.2008，24；97~99
[6]、李君杨拨贤人工胶体用于急性高容量血液稀对凝血功能的影响临床麻醉学杂志.2007，23；6~8
[7]、崔伟华田鸣羟乙基淀粉血液稀释对不同血型患者凝血功能的影响临床麻醉学杂志.2008，24；376~378
[8]、秦秦杨瑞羟乙基淀粉（１３０／０．４）急性高容
量血液稀对血液流变学和凝血功能的影响临床麻醉学杂志.2009，25;221~224
[9]、王东伟左会明羟乙基淀粉超容量血液稀对肾功能的影响临床麻醉学杂志.2009，25；119~121
[10]、鲁卫华金孝岠等6％羟乙基淀粉（１３０／０．４）急性高容量血液稀对骨科手术患者内环境的影响临床麻醉学杂志.2008，24；379~381
[11]、田新民任建军羟乙基淀粉（１３０／０．４）急性高容量血液稀联合控制性降压对全身炎症反应的影响临床麻醉学杂志.2009，25；306~308
[12]、刘晓丽葛衡江急性高容量血液稀对血液流变特性影响的临床研究临床麻醉学杂志.2002，18；410~413 [13]、梁禹张彦6％羟乙基淀粉用于急性重型颅脑损伤手术的临床观察临床麻醉学杂志.2009，25；418~420。
