重大危险源检查记录表

单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。

整改结果：经检查要解决的问题已解决。

安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。

整改结果：经检查要解决的问题已解决。

安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。

整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。

安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。

整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。

安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。

整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：重大危险源台帐工程名称：填表人：安全监理工作月报（2014 年6月 1 日至2014 年6月30 日）项目名称：湖南报业文化城二期三批工程总监：刘辉本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。

卸料平台安装安全旁站监理记录塔吊安拆安全旁站监理记录施工升降机安拆安全旁站监理记录扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。

2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。

基坑施工现场安全监理检查记录表重大危险源及危险较大工程一览表工程名称：高塘岭镇廉租房工程施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“√”表示。

监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。

重大危险源检查记录长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部年月日监理发文管理台账悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场）工程名称湖南报业文化城二期三标施工单位金侨建设集团检查部位检查日期年月日序号检查内容检查结果1 悬挑梁尺寸是否与方案一致，安装符合标准要求，与建筑物连接牢靠。

2 悬挑卸料平台是否与脚手架断开，避开建筑物悬挑部位。

3 平台铺设是否牢固、严密，三侧设1.2m高护栏，栏杆和防护是否牢固可靠。

4 安装时，钢丝绳采用绳夹与钢丝绳匹配，数量不小于四个，间距满足相关要求，并设安全弯，安全弯尺寸、外型是否有明显变化，钢丝绳是否有损伤。

5 内外两侧是否设置明显现载标识，人员和物体总重量是否超过设计的容许载荷，是否存在两人以上同时操作现象。

6 各焊接及周边部位是否有裂缝及严重锈蚀现象，建筑物预埋件是否牢固可靠。

7 建筑物锐角利口围系钢丝绳处软垫物是否垫衬到位。

8 平台是否有整体变形及倾斜现象。

检查情况记录：（对上述检查项目及其它项目检查的说明）存在问题：1、不符合专项方案具体条款2、违反强制性标准具体条文3、其他问题处理意见：1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□3、其它施工方安全员签字：巡视检查安全监理人员签字：。

重大危险源安全检查表(每天) XXX（连云港）有限公司重大危险源安全日常检查表
序号检查项目检查结果异常情况说明备注
1 各种生产设施设备的运行状态是否达到安全要求，无带病、超负荷运转现象正常/异常
2 各类电气电路、临时用电接线是否达到安全要求正常/
异常
3 易燃易爆原料的储存、装卸是否达到安全要求正常/异
常
4 各安全通道、疏散出口是否畅通，无障碍物正常/异常
5 平台的护栏、物品的堆放、工器具的摆放，设备的间距、安全色标等是否符合安全要求正常/异常
6 是否有无防护罩、电气未接地、绝缘不良、无安全标志
等不安全事故隐患正常/异常
7 各类安全消防装置的管理是否严格正常/异常
8 现场地面是否有油污或其他液体，易造成滑脚跌伤的情
况正常/异常
9 有无违反操作规程和安全纪律的现象正常/异常
10 是否有违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象正常/异常
11 防护手套、防毒面具等各种防护用品的穿戴是否符合要求正常/异常
12 对特种作业人员是否达到持证上岗、严格管理正常/异常
13 消防报警装置、灭火设施是否保持良好正常/异常
14 对各类重点部位和重要设施是否有检查记录正常。

重大危险源（监理巡视）检查记录重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表悬挑式脚手架工程悬挑构件（1）立杆橫距≤0.8m，纵距≤1.5m，步高≤1.8m，内立杆与墙面距离≤200mm，每段允许搭设高度≤18m。

（2）每层均应与结构设置拉接，间距≤6m。

（3）悬挑支撑型钢的锚固长度应≥1.5倍挑出长度，设置两道U型环固定，U型环应预埋，间距500—1000mm。

（4）悬挑架底部应满铺40mm厚木板封闭，立杆内侧设180mm踢脚板。

钢丝绳（1）悬挑架应设置反拉钢丝绳，固定端预埋ø20圆钢；（2）反拉钢丝绳分主、次受力绳，并用四道绳卡固定，次受力绳上应设置300—500mm的安全湾，留尾长度≥100mm。

重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式升降脚手架工程架体搭设（1）架体型式、架体结构。

（2）架体同建筑物的连接。

（3）架体防坠、防倾装置。

（1）审查安装单位的《分包单位资格报审表》和相关资料。

（2）检查搭设人员的上岗证和安全技术交底情况。

（3）督促施工方报审《施工机械、安全设施验收核查表》核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》、《建筑机械安装质量检测报告》。

重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——大型施工机械（监理巡视）记录表（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。

3重大危险源巡查记录表重大危险源巡查记录表项目名称：云溪大汉新城C地块 13-20#楼施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。

检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）整改计划：（定人、定时间、定措施）整改结果、整改完成时间：检查人：记录人：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。

检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、机械设备2、脚手架3、模板整改计划：（定人、定时间、定措施）以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。

检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、临时用电2、脚手架3、模板检查计划：（定人、定时间、定措施）以上相关班组在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：重大危险源巡查记录表项目名称：金谷湾住宅小区工程施工单位：XXX检查日期：（填写具体日期）检查部门：（填写公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录。

检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）1、临时用电2、脚手架3、模板4、高处作业整改计划：（定人、定时间、定措施）以上四点相关班组在明天整改完毕整改结果、整改完成时间：整改合格施工员：安全员：监理工程师：金谷湾住宅小区工程检查日期：（日期）施工单位：XXX检查部门：（公司、项目部、队、自检）检查内容：同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录1、模板2、高处作业3、物料提升机检查意见：对重大事故隐患另附整改通知单。

XXXX化工有限公司
重大危险源（储罐区）专项检查表
页脚内容
页脚内容
备注：1、区域负责人、车间主任和安全员每天不得少于一次；
2、检查有计划有目的，做到定时、定点、不放过、不遗漏；
3、检查中必须认真检查储罐的液位、压力、温度等变化、安全附件情况、消防器材情况；
4、检测后认真填写记录，对检查中出现的问题应及时上报；
5、正常“√”，异常“X”并填写异常描述；压力及温度按实际数据填写，压力单位：Mpa；温度单位：℃。

XXXX化工有限公司
重大危险源（丁二烯储罐）巡检表
页脚内容
页脚内容
备注：1、每2小时检查一次，检查人：XXXXXXXXX；
2、检查有计划有目的，做到定时、定点、不放过、不遗漏；
3、检查中必须认真检查储罐的液位、压力、温度等变化、安全附件情况、消防器材情况；
4、检测后认真填写记录，对检查中出现的问题应及时上报；
页脚内容
5、正常“√”，异常“X”并填写异常描述；压力及温度按实际数据填写，压力单位：Mpa；温度单位：℃。

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