中医护理病历书写标准共26页

第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

住院期间体温单排列在病历最前面。

一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。

5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。

体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。

（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务职员有审查点窜上级医务职员书写的病历的责任。

第八条病历应当依照规定的内容书写，并由响应医务职员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者远亲属，由患者远亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医护理学基础：中医整体护理病例的书写原则中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。

中医整体护理病例的书写要求态度认真负责、书写及时。

护理病历应在病人入院后24小时内完成。

望、闻、问、切四诊全面、准确。

并正确分析病人病情、辨证施护。

使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。

用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。

保持护理病历的完整。

中医整体护理病历的书写顺序与方法入院评估表眉栏①职业：应具体填写。

如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

②婚否：按病人实际情况填写。

如“未婚”、“离异”等。

③发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。

如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。

入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。

若无中医诊断，可只填写西医诊断。

主诉及简要病情①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。

如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。

②简要病情：另起一行。

从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。

还要说明舌苔、脉象等。

③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。

④过敏史：包括药物和食物。

如对青霉素过敏。

⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。

因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。

各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。

体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。

⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所．列项目中选择打勾）。

住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。

中医病历书写基本规范标准中医病历书写的基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。

一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。

不得用简化字和自造字书写。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。

应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。

如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。

（2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。

②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。

③既往史包括诊断、时间、是否治愈。

④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。

⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的工程可以不选择，空格按要求填写。

3岁以下患儿可空项。

4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题工程表（附表9）根据患者入院评估，参照规范护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题工程表”。

1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。

中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。

它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。

（2）要求①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照像关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断 ,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

中医护理病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。