中医护理书写

中医护理病情描述书写规范
中医护理是一种综合性的医疗护理方法，旨在通过细致入微的
观察和准确的描述，帮助中医医师了解和判断患者的病情。

为了能
够提供准确、清晰的病情描述，以下是中医护理病情描述的规范：
1. 描述要详细
要对病情进行全面描述，包括患者的主诉、病史、症状表现等。

描述时要注意事实的准确性和客观性，避免主观臆断和夸大描述。

2. 使用客观的词汇
在描述病情时，应使用客观的词汇和专业术语，不使用模糊的
形容词和感性的词语。

例如，使用“头痛”代替“巨大的痛苦”，使用“发热”代替“非常烫”。

3. 描述顺序要有条理
描述病情时要按照时间顺序进行，先描述主诉和既往病史，再
描述当前的症状表现和体征，最后描述治疗情况和效果。

4. 描述要具体细致
尽量描述患者症状的具体表现，包括疼痛的程度、颜色的变化、出现的部位等。

例如，描述头痛时可以描述为“持续性跳痛，局限
于额部，伴有恶心”。

5. 使用量化指标
在描述病情时，可以使用一些量化指标来帮助医师了解病情的
变化。

例如，体温、脉搏、呼吸等指标的具体数值。

6. 避免主观评价
在描述病情时，应避免主观评价和臆断。

只描述病情的事实和
观察到的现象，并尽量不进行推测和解释。

中医护理的病情描述是中医医师进行诊断和治疗的重要依据，帮助医师准确了解患者的病情。

遵循上述规范，能够提供清晰、准确的病情描述，为医生提供更好的参考和指导。

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要，易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。

3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。

中医护理个案书写一、背景与目的中医护理个案书写是中医护理实践中的一项重要工作，它不仅是对患者病情和护理措施的详细记录，也是中医护理科研和学术交流的基础。

个案书写对于总结护理经验、提升护理质量、推动中医护理学科发展具有重要意义。

本文旨在阐述中医护理个案书写的基本内容、格式和注意事项，以期为中医护理实践提供参考。

二、书写内容与格式中医护理个案书写的内容应包括患者的病情、证候、护理措施等方面。

具体来说，书写内容应包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。

2.病情信息：包括主诉、现病史、既往史、家族史等，以及中医证候的诊断和分型。

3.护理措施：详细记录护理计划、实施过程及效果评价。

护理措施应包括一般护理、饮食护理、中药护理等方面。

4.健康教育：对患者及其家属进行的相关健康教育内容和效果评价。

5.效果评价：对患者的病情状况和护理效果进行评价，总结经验教训。

中医护理个案书写的格式一般包括以下几个部分：1.封面：包括患者基本信息和病历号。

2.目录：列出个案书写的主要内容。

3.正文：按照上述内容要求进行详细书写。

4.结尾：对整个个案书写的内容进行总结，提出建议或展望。

三、书写注意事项在中医护理个案书写过程中，应注意以下几点：1.准确记录：对患者的病情和护理措施要准确记录，避免主观臆断和遗漏重要信息。

2.详实具体：书写内容要详实具体，条理清晰，避免过于笼统或过于繁琐。

3.科学规范：遵循科学规范的原则，使用规范的术语和表述方式，避免使用个人主观语言和俚语。

4.及时整理：及时整理和归纳个案书写的内容，保持书写的连贯性和完整性。

5.保护隐私：在书写过程中，要保护患者的隐私和个人信息，避免泄露或滥用。

6.保留原件：对重要的中医护理个案书写，应保留原件或复印件，以便查阅和核对其真实性。

7.提高素质：加强自身学习和实践，提高书写水平和专业素质，以满足中医护理实践的需要。

8.加强交流：积极参与中医护理学术交流和合作，与同行分享经验和成果，促进中医护理学科的发展。

中医护理记录辩证施护的书写中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。

下面将以一位患者的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。

患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。

辩证分析：1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。

2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出现嗳气等症状。

护理计划及实施：1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。

指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。

2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。

每周进行一次针灸治疗，持续一月。

3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。

每日一剂，连续服用两周。

4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。

5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻其心理负担，增强对疾病的信心。

6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。

7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药物服用情况等，及时调整护理计划。

通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。

并在随访中及时调整针对不同阶段病情的护理计划，使疾病得到有效的控制和管理。

通过此次案例，我们可以看到中医护理记录辩证施护的书写对于护理人员来说是非常重要的。

只有全面详细地记载病人的辩证分析和护理措施的实施情况，才能为患者提供更加有效的中医护理服务。

同时，护理记录也对下一次护理提供了有价值的参考，为其他类似疾病的患者提供了借鉴和指导。

中医护理病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

住院请见体温排列在病历最前面。

一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。

数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。

5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。

体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。

（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室写。

死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。

“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。

（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。

（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。