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中医病历书写基本规范文一、主诉患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。
病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。
XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。
二、现病史1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。
2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。
3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。
4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。
三、既往史1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。
2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。
四、体格检查1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。
2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。
五、辅助检查列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。
附上结果及相应的参考范围。
六、诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。
七、治疗建议根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。
八、注意事项对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。
九、随访根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。
十、医师签名医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。
中医病历书写基本规范文（二）一、引言中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。
遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。
本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
中医护理文件书写规范•第一节护理文件书写基本要求•第一条本规范所指护理文件,指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单;•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整;护理文件书写使用中文和医学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;书写用蓝黑或黑墨水笔特殊要求除外,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;•第三条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;•第四条记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制; •第五条护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名;实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致;•第六条因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间;第二节体温单的书写内容及要求•第七条体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况,以护士填写为主;•第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数,入／出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等;第九条书写要求•一眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容;如有转床、转科,在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称;•二“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字;在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年;住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录,从入院第一天起依次填写,换页时续写;•三“手术后日数”栏为手术分娩后的日数,用红色笔填写;手术分娩当日为术日,填写“术日”；手术分娩后的次日为手术后第一日,填写“1”,依次填写至“14”日为止;住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“术2”,次日为手术后第一日,填写“1”,以后依次填写至“14”日为止;若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术2”,术后日数以同一格式表示;例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2;•四“体温／脉搏”栏•1·“40℃～42℃”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间;时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写;转入时间由转入科室填写; •2·“体温”的记录将每次测得的体温,以蓝笔绘制;•①相邻两次温度用蓝线相连;•②高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,以红圈“○”表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次体温应与降温前体温相连;•③体温不升时,在35℃线处画蓝叉“×”或蓝点●、蓝圈○并与相邻温度相连,在其蓝叉下方画箭头“↓”,长度不超过两个小格;•④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测,核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V” Verified,核实;•⑤测体温时若患者不在,回来后要及时补测,如果长时间离院时,在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样,以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连;•3．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内;–①相邻脉搏或心率之间用红线相连;–②脉搏短绌时,相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连; –③当脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在外画红圈“○”;如相邻两次的体温与脉搏均重叠时,中间用红线相连;•五“呼吸”栏•1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示;相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下;•2．应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间格内;•六“大便次数”栏•1．记录患者前一日24小时的大便次数,于当日下午测量体温时询问,并记入当日的大便栏内;以数字表示;•2．无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示;例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次;中药保留灌肠后排便不用“E”表示;•七“血压”栏•1．填写实际测得的患者血压,以“mmHg”为单位,填写阿拉伯数字;•2．新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行;手术前后应在相应栏内填写1次;一日内测量血压二次,则上午血压写在前半格,下午血压写在后半格;如医嘱要求血压测量日3次或以上,可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档; •八“总入量、总出量”栏•1．记录患者前一日24小时的总入量／出量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字在相应栏内; •2．总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量稀便、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量;•九“引流量”栏•1．记录患者前一日24小时的总引流量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字;•2．引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量;•十“身高、体重”栏•1．“身高”记录患者实测身高,以“cm”为单位,填写阿拉伯数字;根据医嘱或病情需要测量; •2．“体重”记录患者实测体重,以“kg”为单位,填写阿拉伯数字;新入院时测量一次,如患者为轮椅或平车推入病房,则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录;病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样,肢体缺如患者可写“免测”字样;•十一°过敏药物±栏记录患者过敏药物的名称,用红笔逐页填写;•十二页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字;第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求•一新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次,次日按住院患者常规执行;•二住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次;手术患者在术前一日晚增加一次,术后每日二次,连测三天;•三体温超过37．5℃以上者,日测体温、脉搏、呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规执行; •四重症患者、新生儿日测体温至少四次;特殊情况遵医嘱;•五体温超过39℃以上者,日测体温、脉搏、呼吸6次,直至体温持续正常3d后按常规执行;第三节医嘱单的内容及要求•第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令;护士须及时、正确的执行医嘱;对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通,确认无误后再执行;•第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱;医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等;医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上,医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名;•第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱PRN,前者指医嘱有效时间在24小时以上,当医师注明停止时间后即失效,后者指医嘱有效时间在24小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效;护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时,护士根据医嘱内容将医嘱注销后,在“护士签名”栏签名;•第十四条临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱SOS,前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次,过期未执行则失效;临时医嘱先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名;需要即刻执行的医嘱在医嘱后标明‘即刻’或‘st．’字样,护士应当首先执行;临时备用医嘱执行后,执行者签上执行时间与全名,12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字,并在“执行者签名”栏签名;•第十五条一般情况下,护士不得执行口头医嘱;因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱;补记时,“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间,“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样,补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内,“执行时间”要填写实际执行时间,并在“执行者签名”栏签名;•附1：长期医嘱单书写要求•1. 医师下达医嘱后,护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上,转抄后在长期医嘱单上签全名; •2. 医师下达停止医嘱时,护士应在相应治疗单上注销,并在长期医嘱单停止栏签全名;医嘱开错或取消时,长期医嘱按停止医嘱处理;•3. 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,表示红线以上的医嘱自行停止,在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”,然后在其下方开写新医嘱;•4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱;重整医嘱由医师执行,在原长期医嘱下面划一条红线,在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”,在日期时间栏内注明当天日期、时间,再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄,护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前,其他按原日期、时间的排列顺序转抄;抄录完毕核对无误后,由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名; •5. 患者出院、死亡医嘱,在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线,表示红线以上的医嘱自行停止;•6.长期备用医嘱每执行1次,在临时医嘱单及护理记录单上做好记录;•附2：临时医嘱单书写要求•1. 医师下达临时医嘱后,执行护士在相应栏签名,记录执行时间;•2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时,不得涂改,应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名;•3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行;•4．药物过敏试验结果应使用红笔填写+、-,并分别签全名;五、长期医嘱执行单书写内容及要求•长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录,记录时间具体到分;分为粘贴式和表格式;一粘贴式•1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数;•2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,必要时注明给药速度;•3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存;•二表格式•1. 填全眉栏各项内容,一律使用蓝黑或黑墨水笔书写,要保持页面洁净,不得涂改;•2. 表格式：长期医嘱执行单包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱；第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名,要求记录准确、及时并签全名;•3. 责任护士将长期医嘱单上的注射医嘱转抄到执行单“药物名称”一栏,记录时间、日期月、日,转抄者签全名;同时,在左侧小方格内注明药物组数;如某一医嘱开始时间遇换年份与眉栏不一致,即在转抄日期、时间前加年份,下一组不需再加年份;•4. 停医嘱时,责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间,转抄者签全名; •5. 要严格根据医嘱执行各项治疗,需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔时间;•6. 每组液体输入或更换时,记录在执行日期/时间栏内;•7. 一组液体签满后如同一页有空格,由最后签字的护士将本组液体转抄到空格处；如同一页没有空格,应转抄到末页空格处;转抄护士仍抄录原来开具医嘱的日期/时间、药物组数,转抄者签全名;第四节护理记录单的书写内容及要求•第十六条护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录;•第十七条一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录;内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号或病案号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;•第十八条“护理记录首页”书写•一适用于新入院、转入患者的首次记录,必须在患者入院后8小时内完成;•二按规定的内容逐项填写齐全,使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√";•三书写要求：•1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项;•2．“入院时间”应与体温单记录的时间一致;•3．“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断;•4．“入院方式”依据实际情况选项;•5．“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录,要求逐项检查,依据评估结果进行填写、选项;所有记录要真实、完整、不漏项;•6．填写者要在“记录者”栏内签全名;第十九条“一般护理记录单”书写•一“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后,对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录;•二各种记录内容和时间相对应,能反应护理过程及护理效果,描述要重点突出、简明扼要; •三书写要求：•1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项;•2．“日期”第一格应记录年、月、日,以下只写月、日,跨年的应加记年份;•3．“时间”应填写记录时间,具体到分钟;•4．“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间,所给予的护理措施和效果等;能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化;•5．新入院／转入患者的首次记录内容：入院／转入的原因、病史和主诉,异常症状与体征；入院／转入当天给予的主要治疗、护理包括护理级别、卧位、饮食、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容;•6．给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应; •7．手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应,拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容;•8．出院／转出应当记录出院／转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容; •9．患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等;•10．每次记录后,记录者在“签名”栏签全名;•四记录频次：对病危患者,随时记录；对病重患者I级护理,每天至少记录一次；对病情稳定的患者Ⅱ级护理,至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者Ⅲ级护理,至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录;•五使用“重症护理记录单”的患者,不再记录“一般护理记录单”,避免重复;第二十条“重症护理记录单”书写•一“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录;应当根据相应专科的护理特点书写;•二记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号或住院病历号,记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等;•三书写要求：•1．“日期／时间”栏第一格应记录年、月、日,以下只写月、日,跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟;•2．“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述;•3．“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点,能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价;手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间;•4.每次记录后,记录者在“签名”栏签全名;•四记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间最长不超过2小时;•五每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结,24小时或必要时做一次总结;在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线,横线下分别填写总入量、总出量,或依据病情分类计算总结;第五节手术护理记录单的书写内容及要求•第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应在手术结束后即时完成;第二十二条手术护理记录单的书写•一书写应当文字工整、清楚,眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范,不漏项;记录时间具体到分钟;•二无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名,并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面;•三“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况,如：大出血、心跳骤停实施抢救情况,器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容;•四术前、术中、关前、关后应仔细清点,准确、真实记录物品的名称与数量;•五术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写;•六术中追加的器械、敷料应及时记录;术中需交接班时,器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录;•七手术结束前,器械护士和巡回护士,共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量无误后告知医师;清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应在手术护理记录“其它”栏内注明,并由手术医师签全名;•八各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成,器械护士与巡回护士在记录单上签全名;第六节其它•第二十三条其它专科和监护室记录及计算机记录病历可参考本规范;中医分级护理第一节总则•一、为加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,制定本指导原则;•二、分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理;•分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理;•医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务;保障患者安全,提高护理质量;分级护理原则•确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整;•一具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理：•1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；•2.重症监护患者；•3.各种复杂或者大手术后的患者；•4.严重创伤或大面积烧伤的患者；•5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；•6.实施连续性肾脏替代治疗CRRT,并需要严密监护生命体征的患者；•7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者;•二具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理：•1.病情趋向稳定的重症患者；•2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；•3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；•4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者;•三具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:•1.病情稳定,仍需卧床的患者；•2.生活部分自理的患者;•四具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理：•1.生活完全自理且病情稳定的患者；•2.生活完全自理且处于康复期的患者;第三节分级护理要点•护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作;•护士实施的护理工作包括：•1.密切观察患者的生命体征和病情变化；•2.正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应；•3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；•4.提供护理相关的健康指导;•一对特级护理患者的护理包括以下要点：•患者一览表小卡片右上角以绿三角标记表示；•1.派专人昼夜观察护理,及时制订特级护理计划并实施,严密观察生命体征及病情变化,准确、及时、细心地完成各项治疗、护理,认真填写重症、监护记录、交班报告,做到七掌握；•2.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；预防护理并发症的发生;保证“三短六洁”；•3.检查急救车设备,备齐各种抢救药品、器材,熟练掌握各种抢救技术、抢救仪器的调试应用,观察异常情况及患者的病情变化,以便随时取用；•4.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；•5.保持患者的舒适和功能体位；•6.实施床旁交接班;•二对一级护理患者的护理包括以下要点：•患者一览表卡片右上角以红色小三角标记表示；•1.每小时巡视患者一次,根据患者病情,测量生命体征；观察患者病情变化；必要时制订护理计划并实施,认真书写好护理记录；•2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；严密观察用药效果及反应,做到七掌握；•3.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；•4.根据病情1～2h翻身1次,拍背、按摩皮肤及骨突部位,预防褥疮发生,绝对卧床患者温水擦澡每周1～2次,夏天每日1次,洗头每周1次,洗脚隔日1次,女患者冲洗会阴每日1次;保证“三短六洁”；•5.口腔护理每日2～3次,昏迷患者生理盐水擦拭口腔每日3次；•6.按常规要求测体温、脉搏、呼吸,每日4次,高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数;瘫痪、牵引、卧石膏床、植物人等患者的病情稳定,可每日1次；•7.按时送饭、水、药、便器到床边,协助患者洗漱及餐前洗手,保持清洁卫生；•8.按医嘱协助和鼓励患者床上活动或做被动性活动；•9.护士应做好患者的心理护理,使患者身心处于接受治疗的最佳状态；•10.提供护理相关的健康指导;•三对二级护理患者的护理包括以下要点：•一览表卡片右上角蓝色小三角表示；•1.保证患者卧床休息、在室内或病区适当活动,但不得离开病区;每2h巡视患者,观察患者病情变化；•2.根据患者病情,测量生命体征；•3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；•4.督促患者每周洗澡1次,夏天每日1次；•5.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施；•6.提供护理相关的健康指导;四对三级护理患者的护理包括以下要点：•一览表上不做标记；•1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化；•2.根据患者病情,测量生命体征；•3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；•4.提供护理相关的健康指导;。
中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人"、“纺织工人”等.（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1~2个。
2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征)及持续时间.如：①上腹部疼痛一月余,加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项.4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表(附表9）根据患者入院评估,参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题)（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究，然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断.它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求①护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
中医中西医病历书写规范病历是医生记录和保存患者疾病情况的重要文档，它为医生提供了了解患者病情和制定合理治疗方案的依据。
无论是中医还是西医，病历的准确书写都至关重要。
为了确保病历的规范性和完整性，以下是中医中西医病历书写的一些规范。
一、患者基本信息患者基本信息是病历的开头部分，应包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本资料。
此外，还应记录患者就诊日期和主诉，主诉应简明扼要，并突出患者的症状。
对于中医病历，还应特别强调舌苔、舌质、脉象等中医特有的病历信息。
二、现病史现病史是描述患者目前所患疾病的详细情况。
对于慢性疾病的患者，应详细记录发病时间、病程、主要症状和体征。
对于急性疾病的患者，应详细描述发病前的情况、发病突然性和疾病过程的变化。
中医病历还应注明中医四诊结论以及主要的辨证和治疗方法。
三、既往史既往史是指患者以往患过的疾病史，包括手术史、外伤史、输血史、过敏史等。
对于多发病的患者，应记录具体患病时间、持续时间、治疗情况和患病部位。
同时，还应注明患者的过敏历史，如对某些药物、食物或环境因素过敏。
四、家族史家族史是指患者近亲属是否有相同或类似疾病的患病史。
家族史有时可以为医生提供重要线索，帮助医生判断患者患病的原因和风险。
五、体格检查体格检查是通过对患者各系统进行观察和检查，来判断患者身体健康状况的重要步骤。
体格检查通常包括皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。
六、辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等手段，辅助医生进行诊断和治疗。
在病历中，应将辅助检查结果尽可能详细地记录下来，包括检查项目、结果、参考范围等。
这将帮助医生及时发现潜在的问题以及制定更合理和精确的治疗方案。
七、诊断和治疗方案诊断是医生对患者疾病的判定，治疗方案是医生根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。
在病历中，应将诊断和治疗方案清晰明确地记录下来，以便医生间的交流和治疗的连贯性。
八、随访情况和疗效评估对于慢性疾病或长期治疗的患者，医生应定期进行随访并记录患者的随访情况和疗效评估。
中医护理病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
中医护理文书书写要求前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.第十条病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章门（急）诊病历书写内容及请求第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练陈述）.医学影像检讨材料等.第十三条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪.工作单位或住址.药物过敏史等项目.第十四条门（急）诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.主诉.现病史.既往史,中医四诊情形,阳性体征.须要的阴性体征和帮助检讨成果,诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形,须要的体魄检讨和帮助检讨成果.诊断.治疗处理看法和医师签名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟.第十五条门（急）诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载,重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施,记载简明扼要,并注明患者去向.实行中医治疗的,应记载中医四诊.辨证施治情形等.挽救危重患者时,应该书写挽救记载.门（急）诊挽救记载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行.第三章住院病历书写内容及请求第十七条住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨（特别治疗）赞成书.病危（重）通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单.体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条入院记载是指患者入院后,由经治医师经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料,并对这些材料归纳剖析书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载.24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.第十九条入院记载的请求及内容.（一）患者一般情形包含姓名.性别.年纪.平易近族.婚姻状态.出生地.职业.入院时光.记载时光.发病骨气.病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及中断时光.（三）现病史是指患者本次疾病的产生.演化.诊疗等方面的具体情形,应该按时光次序书写,并联合中医问诊,记载今朝情形.内容包含发病情形.重要症状特色及其成长变更情形.陪同症状.发病后诊疗经由及成果.睡眠和饮食等一般情形的变更,以及与辨别诊断有关的阳性或阴性材料等.1．发病情形：记载发病的时光.地点.起病缓急.前驱症状.可能的原因或诱因.2．重要症状特色及其成长变更情形：按产生的先后次序描写重要症状的部位.性质.中断时光.程度.缓解或加剧身分,以及演化成长情形.3．陪同症状：记载陪同症状,描写陪同症状与重要症状之间的互相关系.4．发病以来诊治经由及成果：记载患者发病后到入院前,在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别.5．发病以来一般情形：联合十问扼要记载患者发病后的寒热.饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记载.（四）既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史.食物或药物过敏史等.（五）小我史,婚育史.月经史,家族史.1．小我史：记载出生地及长期居留地,生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好,职业与工作前提及有无工业毒物.粉尘.放射性物资接触史,有无嫖妓史.2．婚育史.月经史：婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无后代等.女性患者记载经带胎产史,初潮年纪.行经期天数.距离天数.末次月经时光（或闭经年纪）,月经量.痛经及生育等情形.3．家族史：怙恃.兄弟.姐妹健康状态,有无与患者相似疾病,有无家族遗传偏向的疾病.（六）中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.（七）体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压,一般情形皮肤.粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓.肺部.心脏.血管）,腹部（肝.脾等）,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经体系等.（八）专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形.（九）帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果,如系在其他医疗机构所作检讨,应该写明该机构名称及检讨号.（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形,分解剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.看待查病例应列出可能性较大的诊断.（十一）书写入院记载的医师签名.第二十条再次或多次入院记载,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载.请求及内容根本同入院记载.主诉是记载患者本次入院的重要症状（或体征）及中断时光;现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十一条患者入院缺少24小时出院的,可以书写24小时内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出院时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断.出院医嘱,医师签名等.第二十二条患者入院缺少24小时逝世亡的,可以书写24小时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由（挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断,医师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后,对患者病情和诊疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行.病程记载的请求及内容：（一）初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载,应该在患者入院8小时内完成.初次病程记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断).诊疗筹划等.1．病例特色：应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨进行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点,包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等.2．拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断): 根据病例特色,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与西医诊断根据,辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.3．诊疗筹划：提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.（二）日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写,也可以由练习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明记载时光,另起一行记载具体内容.对病危患者应该根据病情变更随时书写病程记载,天天至少1次,记载时光应该具体到分钟.对病重患者,至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者,至少3天记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据等.（三）上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载.主治医师初次查房记载应该于患者入院48小时内完成.内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等.主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法方药的剖析及诊疗看法等.（四）疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.（五）交（接）班记载是指患者经治医师产生变动之际,交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;交班记载应该由接班医师于交班后24小时内完成.交（接）班记载的内容包含入院日期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划.医师签名等.（六）转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后,由转出科室和转入科室医师分离书写的记载.包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧迫情形除外）;转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日期,转出.转入科室,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊疗筹划.医师签名等.（七）阶段小结是指患者住院时光较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交（接）班记载.转科记载可代替阶段小结.（八）挽救记载是指患者病情危重,采纳挽救措施时作的记载.因抢济急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在挽救停滞后6小时内据实补记,并加以注明.内容包含病情变更情形.挽救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.（九）有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各类诊断.治疗性操纵(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记载.应该在操纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果及患者一般情形,记载进程是否顺遂.有无不良反响,术后留意事项及是否向患者解释,操纵医师签名.（十）会诊记载（含会诊看法）是指患者在住院时代须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标,申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊停滞后即刻完成会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法.会诊医师地点的科别或者医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形.（十一）术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方法.拟施麻醉方法.留意事项,并记载手术者术前检讨患者相干情形等.（十二）术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实行手术方法和术中可能消失的问题及应对措施所作的评论辩论.评论辩论内容包含术前预备情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施.介入评论辩论者的姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.评论辩论日期.记载者的签名等.（十三）麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期.（十四）麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写,内容包含患者一般情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及日期.麻醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理.手术起止时光.麻醉医师签名等.（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形.手术经由.术中发明及处理等情形的特别记载,应该在术后24小时内完成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.（十六）手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实行前.手术开端前和病人离室前,配合对病人身份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内容进行查对的记载,输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.（十七）手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血液.器械.敷料等的记载,应该在手术停滞后即时完成.手术盘点记载应该另页书写,内容包含患者姓名.住院病历号（或病案号）.手术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.（十八）术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项等.（十九）麻醉术后访视记载是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管等,若有特别情形应具体记载,麻醉医师签字并填写日期.（二十）出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.中医调护.医师签名等.（二十一）逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载,应该在患者逝世亡后24小时内完成.内容包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由（重点记载病情演化.挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世亡时光应该具体到分钟.（二十二）逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持,对逝世亡病例进行评论辩论.剖析的记载.内容包含评论辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.记载者的签名等.（二十三）病重（病危）患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重（病危）患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.床位号.页码.记载日期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形,并由患者签订是否赞成手术的医学文书.内容包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形,并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方法.拟行麻醉方法,患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情形,麻醉中拟行的有创操纵和监测,麻醉风险.可能产生的并发症及不测情形,患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前,经治医师向患者告诉输血的相干情形,并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名.性别.年纪.科别.病案号.诊断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨.特别治疗前,经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形,并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危.重时,由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情,并由患方签名的医疗文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.科别,今朝诊断及病情危重情形,患方签名.医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保管,另一份归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单.长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日期和时光.医师签名.履行时光.履行护士签名.暂时医嘱单内容包含医嘱时光.暂时医嘱内容.医师签名.履行时光.履行护士签名等.医嘱内容及肇端.停滞时光应当由医师书写.医嘱内容应该精确.清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.医嘱不得涂改.须要撤消时,应该运用红色墨水标注“撤消”字样并签名.一般情形下,医师不得下达口头医嘱.因抢济急危患者须要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.挽救停滞后,医师应该即刻据实补记医嘱.第三十条帮助检讨陈述单是指患者住院时代所做各项磨练.检讨成果的记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.住院病历号（或病案号）.检讨项目.检讨成果.陈述日期.陈述人员签名或者印章等.第三十一条体温单为表格局,以护士填写为主.内容包含患者姓名.科室.床号.入院日期.住院病历号（或病案号）.日期.手术后天数.体温.脉博.呼吸.血压.大便次数.出入液量.体重.住院周数等.第四章打印病历内容及请求第三十二条打印病历是指运用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档.WPS文档等）.打印病历应该按照本划定的内。
中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。
如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表9）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题）
（1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。
它是以中医八纲辨证
为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。
例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。
③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对
（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。
⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。
2 护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，
有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。
五、出院评估表(附表10)
1 、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。
其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。
指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。
实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。
一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。
（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。
（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者
某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：
（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。
（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指导不能遗漏。
（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：
（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。
（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。
（3）科室护士长应对病历评阅并签名。
