鼻咽癌诊疗规范及进展

鼻咽癌诊断与治疗新进展鼻咽癌，Nasopharyngeal carcinoma, 简称NPC，是我国南方多发肿瘤之一，占头颈恶性肿瘤的首位。

在某些高发地区，鼻咽癌发病率居全身恶性肿瘤之冠，严重危害人民健康。

有关鼻咽癌的研究，是我国医学研究重点课题之一。

鼻咽癌的诊断与治疗应得到医务工作者的高度重视。

一、鼻咽癌流行病学鼻咽癌发病年龄多在40~60岁之间，但也时有发现青少年发病者。

男性患者多于女性。

1．显的地区聚集性鼻咽癌高发区分布在三个地域（1）中国南方和亚洲东南部一些国家，中国广东为世界最高发区，在国际上有将鼻咽癌称之为“广东癌”。

（2）北美洲的美国阿拉斯加州和加拿大西部土著人。

（3）非洲北部和东北部一些国家我国鼻咽癌高发区为广东,广西,湖南,江西,福建等南方五省。

在广东中西部地区的西江流域，以四会市为中心形成一个高发核心地带，四会市发病率达34.01/105（男）和11.15/105(女)。

1．部分人群的易感性在广东省，鼻咽癌高发于操广州方言的人群，广东省内操闽南方言者次之，操客家方言者的人群最低。

这一现象在新家坡，泰国亦被观察到。

在世界三大人种，部分蒙古人种为鼻咽癌高发人群，黑种人次之，而高加索人种则十分罕见2．发病的稳定性通过对广州，四会及中山市的观察表明：鼻咽癌的发病率始终比较稳定。

广州的发病率始终稳定在9.83/105~11.88/105。

4．家族聚集现象（1）中国南方鼻咽癌高发人群移居国内外低发区后，其发病率远高于当地人群。

（2）鼻咽癌高发种族与低发种族通婚，其下一代发病率介于两者之间。

二. 鼻咽癌与EB病毒的关系1．Old等于1966年首先从鼻咽癌患者血清中检测到EB病毒抗体，以及de-Thě于1969年从鼻咽癌活检培养的类淋巴母细胞中分离到EB病毒后，EB 病毒便成为鼻咽癌的一个研究热点。

2．EB病毒如何感染鼻咽上皮细胞EB病毒感染细胞可分为两类：产病毒感染和潜伏感染。

EB病毒感染鼻咽上皮细胞有两种假说：（1）EB病毒受体与人补体之一C3受体CR2密切相关，EB病毒首先通过涎腺传播，并附着到口咽上皮CR2(是补体C3d成分的受体，现重新命名为CD21)相关受体上，即病毒通过表面糖蛋白GP350/220与CR2结合，在淋巴细胞中CR2为145KD糖蛋白，EB病毒在上皮细胞内复制，杀死感染细胞，并侵入临近上皮细胞和B淋巴细胞内，在感染的上皮细胞内维持持续感染状态（低水平复制），在B淋巴细胞内感染则大多处于潜伏感染状态。

鼻咽癌的诊断和治疗新进展引言：鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率在全球范围内呈上升趋势。

由于其位于头颈部且易于扩散，早期诊断和综合治疗对提高患者生存率至关重要。

近年来，随着医学技术的不断进步，针对鼻咽癌的诊断和治疗也取得了显著的新进展。

本文将介绍这些新进展，并讨论其对改善患者预后和生活质量的重要意义。

一、诊断新进展1. 基因标志物和分子检测方法随着基因组学与生物信息学的发展，一些特定的基因标志物已成为鼻咽癌早期诊断和预后评估的指标。

例如，循环肿瘤DNA（ctDNA）作为液体活检样本已被广泛应用于早期监测、预后评估以及筛选适宜药物治疗等方面。

此外，通过利用其他分子技术如全转录组测序、DNA甲基化谱分析等，也能够辅助鼻咽癌的诊断和分型。

2. 影像学技术进步传统的影像学检查如CT和MRI在鼻咽癌的诊断中有着重要作用，但难以对早期病变做出准确判断。

而现代高级影像学技术如PET-CT和超声内镜（EUS）结合常规影像学，能够提高早期鼻咽癌的检出率和定位准确性。

此外，人工智能在医学图像处理方面也取得了重大突破，为鼻咽癌的精确定位提供了新的方法。

二、治疗新进展1. 肿瘤免疫治疗肿瘤免疫治疗是近年来备受关注的一种新型抗癌治疗方法。

在鼻咽癌中应用肿瘤免疫治疗已显示出良好的效果。

通过激活机体自身免疫系统或通过抑制肿瘤表面蛋白与表达区域相关均聚细胞因子4（CXCL4）相互作用，增强T细胞介导的抗肿瘤免疫应答，能够有效杀灭癌细胞并降低复发率。

目前，多个肿瘤免疫治疗药物如PD-1和PD-L1抑制剂已获得FDA的批准，为鼻咽癌治疗带来新的曙光。

2. 靶向治疗靶向治疗是一种对特定肿瘤相关信号通路或分子标志物进行干预的方法。

在鼻咽癌中，EGFR（表皮生长因子受体）是一个重要的靶点。

大量临床试验显示，在使用EGFR抑制剂后，部分患者的生存期明显延长，并且有助于提高放化疗的效果。

此外，与其他信号通路相关的分子标志物如HER-2、VEGFR等也被用作靶向治疗。

中西医结合治疗鼻咽癌诊疗进展概况鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。

在我国南方广东、福建、广西等地高发，故有“广东瘤"之称，有报道称鼻咽癌中医辨证分型与预后有关。

鼻咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，因此，对本病及时诊断和采用合理可靠的治疗，成为了一个较为严峻的问题。

1病因病机鼻咽癌相当于祖国医学的"真头痛"、"上石疽"、"鼻渊"、"控脑砂"等。

病位在鼻咽，鼻咽为呼吸之通道，和肺密切相关，肺主气，开窍于鼻，肺气通于鼻，热邪内蕴于肺脏则致上焦肺气不宣，故见鼻塞，咳嗽。

火热上蒸，灼液为痰，痰浊外泄则见鼻涕腥臭，热伤脉络，迫血离经则出现涕血及鼻衄，若情志内伤，肝郁气逆，热毒内阻，肝胆热毒循经上扰，出现鼻流腥臭，甚至可产生头痛、耳鸣耳聋等少阳经症状。

若痰火郁于少阳经脉，阻塞络脉，凝结成块则可致耳前颈项痰核日久渐大，坚硬如石。

然究其发病之根本，则与机体正气衰弱有关，张元素《活法机要》谓："壮人无积，虚人则有之。

脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积"说明正气亏虚，痰热内阻为鼻咽癌的主要病理。

西医认为鼻咽癌较为肯定的致病因素为：遗传（神经遗传、家族聚集性、血型基因）、病毒（尤其EB病毒）、化学致癌因素（二亚硝基哌嗪）有关。

鼻咽癌患者血浆的EBV-DNA检出率及拷贝数明显高于正常人群，放疗后转移、复发者EBV-DNA的阳性率及拷贝数高于持续缓解患者[3-6]。

另外鼻咽癌发病的种族特异性和家族高发倾向现象，提示鼻咽癌发病可能与血缘或遗传有关。

2002年由中山大学肿瘤防治中心为主的科研小组，把鼻咽癌易感基因定位在4P15.1-q12的14CM区域内。

2分型病理分型：①角化性鳞状细胞癌（WHOⅠ型）；②非角化性鳞状细胞癌，其中非角化鳞状细胞癌又分为分化型非角化性癌（WHOⅡ型）和未分化型非角化癌（WHOⅡ型）。

鼻咽癌诊疗常规一临床概述鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。

鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。

因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。

二诊断依据及要求鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。

1．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等2. 临床症状血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。

3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。

常规全身体格检查是必需的4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。

对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。

胸片和腹部 B- 超为必须检查。

晚期患者还需要骨扫描检查5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。

6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。

临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。

7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。

垂体 / 甲状腺功能检查。

三诊断和分期根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第 6 版分期标准，同时分期。

四治疗原则早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。

鼻咽癌诊疗指南一、诊断1. 治疗前常规检查与处理：（1） 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检。

（2） 血常规，血型，出、凝血时间。

（3） 尿常规。

（4） 生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体。

（5） EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA、DNA酶抗体和EBV-DNA拷贝数检测等。

（6） 鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。

（7） B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。

（8） 胸正侧位片。

（9） 心电图。

（10）全身骨扫描。

（11）放疗前口腔处理。

（12）KPS评分。

2.选择性检查项目：（1） 颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。

对多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。

（2） 对有可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。

（3） 大便常规。

（4） N3患者做纵隔CT扫描。

二、临床分期所有在我院治疗的患者均需在门诊/住院病历的诊断中同时注明92’分期和UICC 分期。

鼻咽癌 ’92分期：ＴＴ1 肿瘤局限于鼻咽腔内。

Ｔ2 肿瘤侵犯鼻腔、口咽或侵犯咽旁间隙在SO线1以前。

Ｔ3 肿瘤侵犯咽旁间隙至SO线以后或侵犯颅底、翼腭窝或有单一前组或后组颅神经损害。

Ｔ4 前后组颅神经同时受损和（或）肿瘤累及副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝。

ＮＮ0 未扪及肿大淋巴结Ｎ1 上颈2 淋巴结直径<4CMＮ2 下颈淋巴结或直径4－7CMＮ3 锁骨上区淋巴结或直径 >7CM或固定ＭＭ0 无远处转移Ｍ1 有远处转移分期ⅠＴ1Ｎ0Ｍ0ⅡＴ2Ｎ0-1Ｍ0, Ｔ0-2Ｎ1Ｍ0ⅢＴ3Ｎ0-2Ｍ0, Ｔ0-3Ｎ2Ｍ0ⅣＴ4Ｎ0-3Ｍ0, Ｔ0-4Ｎ3Ｍ0aⅣ任何Ｔ、任何Ｎ、Ｍ1b1 SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线2上下颈部的分界线为环状软骨下缘附：国际抗癌联盟（UICC）推荐的临床分期（第6版，2002）Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔Ｔ2 肿瘤侵犯软组织。

鼻咽癌诊疗常规一临床概述鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。

鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。

因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。

二诊断依据及要求鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。

1．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等2. 临床症状血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。

3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。

常规全身体格检查是必需的4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。

对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。

胸片和腹部 B- 超为必须检查。

晚期患者还需要骨扫描检查5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。

6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。

临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。

7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。

垂体 / 甲状腺功能检查。

三诊断和分期根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第6 版分期标准，同时分期。

四治疗原则早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。

鼻咽癌诊治规范(权威)鼻咽癌诊疗规范复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。

鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。

鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。

鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。

由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。

鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。

我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。

WHO 分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。

鼻咽癌最常见颈淋巴结转移，远处转移的发生部位依次为骨、肝和肺等。

【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。

鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。

1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。

2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。

3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：（1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。

（2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。

（3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。

（4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。

（5）鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等。