电工报名表及体检表

电工进网作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由电工进网作业人员自带身份证原件，到二级以上医院进行体检，体检合格者方可参加进网作业电工培训。

此表经电工进网作业培训单位审查合格后存入电工进网作业人员技术档案。

附：电工进网作业人员各工种体检合格标准(背面)
电工进网作业人员体检标准
电工进网作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作
业的疾病及生理缺陷。

电工进网作业人员体检合格标准
1、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下，无严
重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

2、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

3、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

4、听力左右耳均达到5米以上。

说明：
1、此表可以复印（A4纸）；
2、初次涉及电工进网作业人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得电工进网作业许可证的人员，复审时也要进行体检；
4、体检医疗单位必须经二级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负
责。

特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表
存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。

附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。

附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2.申请人简历由初中开始填写。

附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2.申请人简历由初中开始填写。

编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年5月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。

福建省进网作业电工体检表电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年5月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；3、电工进网作业许可考试合格通知书；4、学历证书复印件；5、二级以上医院提供的体检表。

特种作业人员报名体检表及报名流程附件1特种作业操作人员健康查体表医院名称：等级：姓名性别身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业工种工作单位联系电话：身高（cm ）体重（kg ）精神状态听力左耳右耳医师检查意见：（签字）年月日裸视力左眼右眼矫正视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年月日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年月日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项画“√”）本人确认有无及签名：年月日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项画“√”）检查结果有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。

（确定项画“√”）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年月日培训机构审查意见根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。

培训机构公章主管人员签字：年月日注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。

附件2特种作业人员网络管理系统初次取证操作流程图企业登录山东省建筑工程管理局—业务办理·查询—建筑施工特种作业人员操作资格认定—山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核管理系统——旧用户登陆1、身份证（原件、复印件）2、初中及以上毕业证（原件，复印件）3、体检报告（二级乙等以上医院、近三个月内有效）选择所属特考小组（东营）→企业用户登录→信息填报→人员基本信息（填写报名人员信息后保存）→报名管理→初次培训报名→选择培训批次上报培训人员。

培训机构报名成功资料不全不予受理不予受理报名资格审查不合格不合格合格“三类人员”认证锁有无新用户注册（填写注册信息）办理身份认证锁，填写《企业身份认证锁注册登记申请表》（需同时提报电子版），加盖企业及所在县区（开发区）住房城乡建设主管部门公章后报市安监站。

体检时间: 年 月 日
说明:此表由电工进网作业人员自带身份证原件,到二级以上医院
进行体检，体检合格者方可参加进网作业电工培训。

此表经电工进
网作业培训单位审查合格后存入电工进网作业人员技术档案。

附： 电工进网作业人员各工种体检合格标准（背面）
电工进网作业人员体检表
体检号:
电工进网作业人员体检标准
电工进网作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业 的疾病及生理缺陷。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次涉及电工进网作业人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得电工进网作业许可证的人员，复审时也要进行体检。

4、体检医疗单位必须经二级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

成都电力监管委员会印制。

进网作业电工体检表(总9页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在以上，矫正后视力达到，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年6月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。

电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年6月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

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特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
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广州市特种作业人员体检表
报名日期：年月日
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。

2、先天性心脏病（治愈者除外）。

3、心肌病。

4、心电图明显异常者。

二、血压不正常。

三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。

四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

五、肢体残疾，功能受限者。

六、两耳分别距音叉50 厘米不能辨别声源方向。

七、色盲、色弱。

八、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9
九、报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或矫正视力低于对数视力表
5.0。

十、报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或者矫正视力低于对数视力表
5.0。

十一、活动性肺结核（包括肺外结核）。

十二、反复发作的支气管哮喘。

十三、支气管扩张病。

进网作业电工体检表
进网作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标
准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

（该页印在体检表背面）
进网作业电工体检合格标准
六、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

七、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞
及预激综合症。

八、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

九、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标
准检查,色觉正常。

十、听力左右耳均达到5米以上。

注意事项：
1、体检合格您才有报名资格。

2、要求附带心电图，心电图上的姓名、性别、年龄要与体检者一致，日期与体检日期统一
3
4.体检表上的所有个人信息以及下方的签名和日期必须填写。

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

电工IC卡（安监局）个人所需资料：（1）电工作业初训的学员请携带彩色一寸照片2张、身份证复印件一份、培训人员登记表、体检表、学历证书复印件（无学历证书的，请出具单位证明），单位的组织机构代码。

（报名时须备齐以上材料方可报名，上课、考试时请携带身份证原件）（2）电工作业复训的学员请携带彩色照片2张、身份证复印件一份、培训人员登记表、体检表及原操作证、单位的组织机构代码。

（报名时须备齐以上材料方可报名，上课、考试时请携带身份证原件）（3）危化品采购、保管人员需携带本人身份证复印件、近期免冠半身照1寸1张，2寸1张、参训人员登记表、原采购、保管的资格证书（复训、再培训人员）、单位的机构代码。

培训人员体检表的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）特种作业人员体检标准一、特种作业人员体检基本标准1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；2、从事登高架设作业人员无高血压；3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：日期：附件2特种作业人员安全技术培训登记表填表日期：编号：注：1、本表请如实填写，另附二张彩色免冠照片。

2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。