电工 特种作业人员体检表
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特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见:
签字:左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见:
签字:
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见:
签字:
血压(mmHg)肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长(签字):体检单位(公章):
年月日注:1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业:经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。
2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业:经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。
3、熔化焊接与热切割作业:经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,矫正视力在5.0以上,并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
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特种作业电工体检表
体检号:体检时间:年月日
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上;
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双目裸视力均不低
于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向;心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压;
4、从事电工作业人员必须做心电图;
5、
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特种作业人员体检表姓名性别出生年月日(照片)籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见:签字:四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa(mmHg)心率次/分医师意见:签字:神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左:右:矫正视力左:右:医师意见:签字:色觉彩色图案及编码单色识别:红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左:米右:米耳疾医师意见:签字:嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字:胸部X光检查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论体检医院一类# 1(盖章)说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2特种设备作业人员体检表(审证)姓名性别出生年月日(照片)籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见:签字:四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa(mmHg)心率次/分医师意见:签字:神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左:右:矫正视力左:右:医师意见:签字:色觉彩色图案及编码单色识别:红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左:米右:米耳疾医师意见:签字:嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字:体检结论体检医院(盖章)说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
一类# 1。
特种作业人员体检表体检号:体检时间:年月日说明:1.此表由特种作业人员自带身份证原件,到社区或县级以上(含县级)医疗机构进行体检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因;3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”;4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准(一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上;(二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于,无听觉障碍、无高血压等;(三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上);双目裸视力均不低于(包括矫正视力);左右耳距音叉米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常;(四)从事登高架设作业人员无高血压;(五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明(一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
(二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。
(三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。
特种作业电工体检表
体检号:体检时间:年月日
特种作业
一、无精神疾病史及癫痫史,无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟,血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综
合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围,脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上,矫正后视力达到0.8,以色觉图谱为标准检
查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
特种作业电工作业许可证考前培训申请表
申请表编号:___________
注:1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内,准确无误的用中文书写,如某些栏目无需填写,请在该栏目空白处用“/”表示。
2、申请人简历由初中开始填写
3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码,并确保正确,以免相关通知信息无法收到。
特种作业电工体检表
体检号:体检时间:年月日
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上;
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上);双目裸视
力均不低于(包括矫正视力);左右耳距音叉米能辨清声音方向;心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压;
4、从事电工作业人员必须做心电图;。