中国感染与化疗杂志２０１２年１月２０日第１２卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．１·论著·革兰阴性菌和革兰阳性菌血流感染危重患者中致炎症反应的比较吴志恒１， 郭玉霞１， 卜 婧１， 郭翠翠１， 谢 佳１， 穆 玉２摘要： 目的 比较医院感染革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染的炎性介质指标，观察革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染导致炎症反应的程度。
方法 前瞻性分析入住ＩＣＵ４８ ｈ后血培养阳性患者的性别，年龄，ＡＰＡＣＨＥⅡ和ＳＯＦＡ评分，慢性疾病史，病情严重程度，静脉营养，接受手术或外科操作，机械通气支持和血液净化治疗，混合细菌血流感染，入住ＩＣＵ时间及医院内病死率情况。
比较革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染患者的体温，心率，白细胞（ＷＢＣ）数量，中性粒细胞（ＮＥＵ）数量，淋巴细胞（ＬＹＭ）数量，Ｃ－反应蛋白（ＣＲＰ），降钙素原（ＰＣＴ），肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α），白介素－１β（ＩＬ－１β）和白介素－６（ＩＬ－６）水平。
结果 与革兰阳性菌血流感染相比，革兰阴性菌血流感染组有更多的患者表现为严重脓毒症或脓毒性休克［（８８．９％∶７３．０％，Ｐ＝０．００３）］，高血清ＴＮＦ－α［（０．９７±０．５４）∶（０．７５±０．３２），Ｐ＝０．０２９］和ＩＬ－１β［（７．０３±０．１２）∶（２．２１±０．０９），Ｐ＝０．００６］和ＩＬ－６［（１０．５９±２．４８）∶（２．５５±０．７５），Ｐ＝０．００５］水平。
结论 革兰阴性菌血流感染患者较革兰阳性菌血流感染患者的临床病情更加严重，表现为更加严重的炎症反应，在血流感染的临床治疗中应考虑病原菌的致病机制和宿主的反应程度。
关键词： 血流感染； 炎性反应； 炎症介质中图分类号：Ｒ５１５．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９－７７０８（２０１２）０１－００２７－０５Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ａｎｄ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓＷＵ Ｚｈｉｈｅｎｇ，ＧＵＯ Ｙｕｘｉａ，ＢＵ Ｊｉｎｇ，ＧＵＯ Ｃｕｉｃｕｉ，ＸＩＥ Ｊｉａ，ＭＵ Ｙｕ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅｓ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３００１６１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｏｒ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ－ｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｓｏｍｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ａｎｄ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｍｅｄｉａｔｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ ４８ ｈ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏ ＩＣＵ，ｉｎ ｔｅｒｍｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ＡＰＡＣＨＥⅡａｎｄ Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＳＯＦＡ）ｓｃｏｒｅｓ，ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｒｅｃｅｉｖｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ，ｍｉｘｅｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ＩＣＵｓｔａｙ ａｎｄ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｅ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，ＷＢＣ ｃｏｕｎｔ，ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ，ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ Ｃ－ｒｅ－ａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ，ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－α（ＴＮＦ－α），ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１β（ＩＬ－１β）ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６（ＩＬ－６）ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅ－ｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（８８．９％ｖｓ．７３％，Ｐ＝０．００３）．Ｂｌｏｏｄ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＴＮＦ－α（０．９７±０．５４ ｖｓ．０．７５±０．３２，Ｐ＝０．０２９），ＩＬ－１β（７．０３±０．１２ ｖｓ．２．２１±０．０９，Ｐ＝０．００６）ａｎｄ ＩＬ－６（１０．５９±２．４８ ｖｓ．２．５５±０．７５，Ｐ＝０．００５）ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｍｏｒｅｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｈｏｗ ｍｏｒｅ ｓｅｖｅｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｈｏｓｔ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｗｈｅｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ； ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ； ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｍｅｄｉａｔｏｒ 作者单位：１．武警医学院附属医院药剂科，天津 ３００１６１；２．天津医科大学总医院。
作者简介：吴志恒（１９７１—），男，主管药师，主要从事临床药学的研究。
通信作者：穆玉，Ｅ－ｍａｉｌ：ｍｕｙｕ９４５９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。
近年来重症医学水平有了很大的提高，但入住ＩＣＵ患者中脓毒症的病死率仍然居高不下［１］。
在导致脓毒症的各类感染中，医院内血流感染被认为是影响脓毒症预后的严重因素，有报道称其归因病死率约占３５％［２］。
已有大规模的流行病学研究调７２中国感染与化疗杂志２０１２年１月２０日第１２卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．１查血流感染病原菌的种类［３］，临床观察革兰阴性细菌导致的血流感染较革兰阳性细菌血流感染的病理过程更加严重。
发热、心动过速和呼吸急促被认为是脓毒症的临床特点，这些指标诊断系统炎症反应或感染比较敏感，但特异性不高。
Ｖａｎｄｉｊｃｋ等［４］的研究表明革兰阴性菌血流感染患者Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和白细胞（ＷＢＣ）水平升高，而革兰阳性菌血流感染患者上述指标水平无明显改变。
目前尚无研究定量地对比革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染的炎症反应程度，本研究目的是通过分析ＩＣＵ患者中由革兰阴性细菌和革兰阳性细菌导致血流感染的重症患者的病程特点和血清肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α）、白介素－１β（ＩＬ－１β）和ＩＬ－６等各项炎症指标的水平，比较不同种类细菌导致血流感染的炎症反应程度。
材料与方法一、一般资料前瞻性地记录入住ＩＣＵ４８ ｈ后血培养阳性患者的临床资料，包括性别，年龄，ＡＰＡＣＨＥⅡ和ＳＯ－ＦＡ评分，慢性疾病史，血流感染发作时的病情严重程度（脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克），治疗过程中全静脉营养，接受手术或外科操作，机械通气支持和血液净化治疗，是否存在混合细菌血流感染，入住ＩＣＵ时间及医院内病死率。
排除标准：恶性血液系统疾病和恶性肿瘤晚期或近期接受过化疗和免疫抑制药物治疗的患者。
二、诊断标准与方法患者出现体温＞３８．５℃且根据临床表现怀疑血流感染者，根据标准操作规程抽血进行血培养和血清ＴＮＦ－α、ＩＬ－１β和ＩＬ－６的检测。
医院感染的血流感染定义为入院４８ ｈ后抽血进行血培养，结果呈阳性的血流感染。
患者在住院期间多次血培养阳性则只记录第１次。
培养出微球菌和棒状杆菌属则认为是皮肤污染菌而非致病菌。
化验指标记录血培养当天的数值，如有多次则取最高值，淋巴细胞数值取最低值。
脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义参考相关文献［５］。
采用ＥＬＩＳＡ法测定血清ＴＮＦ－α、ＩＬ－１β和ＩＬ－６水平。
三、统计方法数据统计用ＳＰＳＳ１３．０统计软件，计量资料以珚ｘ±ｓ表示。
正态分布和方差齐性资料间比较用ｔ检验，非正态分布或方差不齐资料用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ Ｗ秩和检验。
计数资料间比较用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切检验。
Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结 果一、一般资料分析符合入选条件的患者临床血流感染发作且血培养阳性共６２例（次），其中革兰阳性菌血流感染２６次，革兰阴性菌血流感染３６次，患者年龄（６１．３±２２．７）（１６～９４）岁，ＡＰＡＣＨＥⅡ评分２１．８１±６．３２（１０～３８），ＳＯＦＡ评分６．６８±２．９７（７～１４）。
