下载文档原格式
连续性血液净化治疗的护理一、护理评估1、意识状况、生命体征。
2、尿量及液体总量。
3、置管部位及管道是否通畅。
4、抗凝剂的使用及效果。
5、仪器性能。
6、实验室检查结果；如血常规、出凝血时间、肾功能及电解质等。
二、护理措施1、护士培训：掌握仪器使用、操作流程及报警处理。
2、心理护理：解释操作目的，取得患者的配合。
对于躁动患者要给予约束。
3、检査管路是否通畅，抽回血。
4、根据治疗需要及患者的情况选择合适的血管路及滤器。
接通电源，开机自检，连接管道及滤器，选择治疗模式，用肝素盐水（生理盐水 3000 毫升+肝素 100 毫克）预冲。
5、设置各种参数，连接患者，开始治疗。
6、密切观察仪器运行情况，每小时记录动静脉压、跨膜压等各参数变化，发现报警及时处理。
7、遵医嘱配置置换液，严格无菌操作。
监测血电解质，及时调整置换液中电解质的浓度。
8、严密观察病情变化，监测生命体征、尿量、意识的变化，及时调整治疗参数。
9、观察滤器及静脉滤网有无凝血现象，调整抗凝剂用量。
10、治疗中随时检査各管道连接是否紧密，是否固定妥善，保持管道通畅，位置良好。
11、治疗结束后，先用 20 毫升生理盐水脉冲冲管，再用肝素盐水封管。
12、血管路及滤器按医疗废物处理，仪器清洁消毒备用。
三、健康指导要点1、说明治疗的目的及治疗过程中的配合。
2、合理营养，保证足够的能量摄入。
四、注意事项1、严格无菌操作，预防感染。
2、治疗开始将血流速设置在 80-100ml/min，30 分钟后再逐渐增加血流速度。
3、避免血凝块及空气进入静脉管路。
4、使用过程中避免机器震动移位。
床旁血液净化后该如何护理床旁血液净化治疗是一种密闭式体外循环治疗方法，主要是采用弥散和吸附等多种不同的方式，针对患者体内的各种致病菌和水分予以清除，保证患者机体较好的内环境。
该治疗方法主要应用于病危患者的抢救中，以操作相对复杂，技术要求较高，风险性较高，需护理人员具有较高的专业技能与熟练的操作技术，才能为患者提供更为良好的护理服务，提高疾病治疗效果。
一、血液净化血液净化指的是将血液从体内引出至体外，经体外循环使用血液净化设备，将其中的有毒有害物质除去，并使净化处理过后的血液返回至体内的过程。
二、床旁血液净化后如何护理（一）密切关注患者的病情因进行血液净化治疗的患者，病情通常较为严重，具有生命体征不稳定，电解质紊乱等方面的问题。
对此，护理人员应对患者的意识状态、心率、血压、呼吸等各项生命体征的情况予以关注，遵照医嘱监测患者血常规、血气分析、凝血等方面的变化情况，一经出现异常，随时向医生进行汇报，同时应对患者出入量相应的变化情况予以密切关注，并做好相关记录工作。
（二）加强静脉导管的护理护理人员应每日遵照医嘱针对患者穿刺位置进行换药，使用透明敷贴针对穿刺位置加以保护，各次在进行治疗前，护理人员应对静脉导管穿刺位置局部是否出现渗血红肿、管路滑脱等方面的情况加以关注，若是发生以上情况，应及时向临床医师进行汇报。
与此同时，护理人员应给予患者家属相应叮嘱，加强穿刺位置局部皮肤的保护，并保证其干燥。
患者疾病治疗期间，应对导管进行妥善固定。
若是患者具有一定的烦躁情绪，应适当进行约束，情况需要时可以遵照医嘱予以相关镇静药物。
在进行置管的过程中，运动的幅度不宜过大，以免患者屈膝、屈髋，导致导管发生折叠等情况。
（三）抗凝护理在进行血液净化治疗过程中，常常需要使用抗凝剂，这样会促使患者出血的风险有所加大。
对此，护理人员应做好管路中引流液颜色、滤器凝血等方面的观察工作，及时查看是否具有出血的相关征象。
结合部分凝血活酶时间对肝素的实际使用量加以调节，使其延长为正常值的2倍。
床边连续性血液净化的护理公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]床边连续性血液净化的护理【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0178－01连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是连续性血液净化的一种,是一种连续24h或接近24h,甚至几天的时间里连续不断,根据液体溶质过滤或透析的原理,并结合液体置换作用,来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化的治疗方法［1］。
由于CVVH是持续、平稳地进行,血容量在单位时间内变化较小,因此患者血压低、循环功能差时也可进行。
现将我院ICU2007年6月至2011年6月应用CVVH治疗危重患者49例的情况分析如下。
1临床资料49例患者中男39例,女10例,年龄30～82岁,原发病为:多发伤4例，重度烧伤5例农药中毒8例,重症胰腺炎7例,急性肾功能衰竭9例,MODS7例,COPD并发高钾血症1例,感染性休克1例,脑干出血1例,肝硬化失代偿期1例,慢性肾功能衰竭5例。
行CVVH前血生化检查示丙氨酸转氨酶(ALT)163～752U/L、天冬氨酸转氨酶(AST)89～792U/L、血尿素氮(BUN)～109mmol/L、血肌酐(Cr)193～1089mmol/L,血气分析示：，血钾。
伴有少尿、无尿、水肿等体征和症状。
CVVH治疗时间最长600h,最短30h,滤器使用时间最长30h,最短8h。
2方法设备及置换液使用金宝PRISMA床边血滤机,应用其配套的管道（M100set-1）及滤器和加温管道,（使用时温度选择度），滤器一次性使用,均经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立体外循环，根据治疗时间和凝血情况每8～24h更换1次。
置换液配方:置换液分A、B两组,A组用%NS3000mL,5%GS100mL,无菌注射用水900mL,10%Cacl20mL,25%,10%Kcl0～20mL不等(根据患者血钾水平随时调整),将上述液体混合装入一次性静脉营养袋(4L)中,置换液配好后采用外周加温方法保持置换液温度在30～37℃范围内。
连续性血液净化的护理（2）通路评估：重点评估新置管患者局部的出血情况，对继往置管的患者重点评估通畅性、导管固定的稳妥性以及置管处或导管可能的感染情况。
（3）治疗处方的了解：CRT护士应及时了解医嘱内容以便准备合适的设备物资，必要时进行人力调整。
根据病情来选择深静脉导管的置人部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的人量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入等。
尽可能地避免CRT开始时因血容量短时间内减少导致血压下降，患者因不能耐受而发生其他不良反应，从而影响治疗的顺利进行。
（4）治疗前访视：CRT患者多因病情危重而首次接受血液净化治疗，情绪反应可能特别强烈。
因此治疗前护士应安排访视时间主动关心安慰患者，及时疏导患者的思想情绪，简单讲解治疗原理、目的，消除患者及家属的疑虑，使其配合治疗。
2.治疗开始后的注意事项（l）按操作程序规范实施治疗。
（2）对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。
（3）注意保证受压部位的有效循环。
3.制订在线监测计划（l）血液净化机压力监测：CRT机的压力监测系统能对整个体外循环系统压力进行连续性动态监测。
（2）血液净化治疗安全性监测4.密切观察病情变化在CRT治疗期间应有专人负责，持续心电监护，每15-30分钟测脉搏、呼吸、血压一次，每4小时测体温1次，尤其应注意血压和中心静脉压的变化，密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及末梢循环情况，发现病情变化，及时报告医师并配合抢救监测每小时尿量，准确留取各种检验标本，每日检测肝肾功能、电解质及血气分析5.静脉置管护理对于CRT患者来说血管通路可谓“生命线”，建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。
CRT治疗需有充足的血流量，作为体外循环，在血管选择方面多应用股静胭妙颈内静脉留置双腔导管作为血管通路。
深静脉留置导管是实施CRT治疗的根本保证，因此必须制订导管护理计划。
6.液体管理（l）置换液的加温：CRT治疗时体外循环管路较长，血液温度可能在房间散失；每小时置换液输速度多在2-3L，补充大量的未经加热的置换液，易致患者体温骤降引起寒战。
连续性血液净化护理常规一、透析前护理1、透析设备的准备：透析器，透析管道和穿刺针，透析液的准备。
2、透析药品的准备：包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠），急救用药及透析液等。
3、病人的准备：主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法，如使用动静脉置管，应熟悉其方法，并注意观察导管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况发生，保持导管的清洁无菌。
4、心理护理：向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
二、透析过程的护理1、血管通路的护理：（1）临时性血管通路：静脉插管的葫芦，保持局部清洁、干燥，定期更换敷料，预防感染，固定稳妥，保持导管通畅，每次HD结束后用肝素生理盐水（2ml含肝素500~1500IU）封管，每次HD开始前，应用注射器抽吸肝素生理盐水及可能形成的凝血块，以保证充分的血流量。
（2）永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。
2、血透中机器的监护。
3、透析过程中观察：病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标，准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。
4、急性并发症的观察和预防。
三、透析后护理1、透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，防止体位性低血压。
2、注意观察出血情况，拔除动脉和静脉穿刺针，应立即压迫止血10~15min，力量适中，压迫点是血管穿刺点。
3、透析后注意穿刺插管及内瘘的护理，放堵塞及感染，静脉插管，观察敷料渗血情况，嘱病人勿过度弯曲。
4、称体重，与病人约定下次透析的时间，给予针对性健康宣教。
血液净化室床旁血液净化护士职责
1、在血液净化中心主任及护士长指导下进行工作，负责各项床旁
及特殊血液净化治疗。
2、严格执行透析中心各项规章制度、各项护理工作制度和操作规
程。
3、认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。
4、血液净化过程中密切观察患者反应，发现问题要及时处理，并
向医生汇报，及时记录。
5、认真观察机器运转情况，及时做好血液净化治疗记录。
6、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导。
7、负责血滤机的消毒，及时填写机器使用记录。
8、保持血液净化治疗环境的清洁、舒适、整齐、安静。
9、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面
的理论及实践知识。
10、认真做好有关资料的登记工作，书写交班报告。
7。
连续性血液净化的护理要点有哪些要想真正长期维护血透患者生命线，我们需要保护血透患者的血管通路以及正确的护理措施。
一、保护血液净化患者的血管通路1、透析前，保持手臂清洁，清洁油膏，以免影响针的固定。
透析后，避免在穿刺处与水接触，防止感染；2、注意食品卫生，防止腹泻导致内瘘因脱水而闭塞；3、透析时注意调整血压，防止低血压；4、防止内瘘受到压力和冲击，特别是在公共汽车、商场等拥挤场所；不要使瘘侧手臂提过重的东西；5、每天检查内瘘是否通畅：用手指轻触瘘口，感觉有震颤或呼呼声，说明瘘口通畅。
如果没有这种感觉或瘘管突然疼痛，请及时就医；6、指导正确的止血方法：拔出针头后，用拇指轻按入针方向，因为每次穿刺都会在皮肤和内瘘血管壁上分别留下一个针眼。
只有对两个针眼正确按压才能真正起到止血的作用。
压力应适当，以免渗血，一般以感受到震颤为标准。
按压时间大约是5-10分钟。
取下棉球后，观察穿刺点5分钟；7、对于有血管瘤的患者，可用弹力绷带包扎，以防止破裂和大出血；8、病人还应知道瘘侧手臂不可以打点滴、输血、抽血和血压测量；9、可用于多磺酸粘多糖软膏：具有活血化瘀消肿止痛、预防血栓形成的作用；此外，还可适当用于肝素软膏，具有预防血栓形成的作用。
二、连续性血液净化护理问题1、自体动静脉瘘堵塞，怎么办？AVF闭塞常由穿刺点或吻合口瘢痕组织狭窄引起。
因此，一种简单的方法是在阻塞的近端制造一个新的瘘管。
由于静脉壁增厚，新的瘘管建立后可以立即进行血液净化。
2、人工血管动静脉瘘堵塞，怎么办？人工血管血栓形成后，传统方法可以采用切开人工血管，并用专用导管清除人工血管中的血栓。
如果有狭窄的地方，可以通过手术来修复。
2009年以来，国内率先采用局部穿刺溶栓的方法，即细针穿刺人工血管瘘，注射溶栓药物清除人工血管内血栓，血管造影显示狭窄部分，球囊扩张狭窄部分，恢复通路，接受治疗的患者创伤小，无手术创伤面，对血液净化无影响，无需深静脉导管。
3、出血途径的肢体肿胀是怎么回事？在血液净化回心脏的过程中，肢体肿胀常由静脉狭窄或闭塞引起。
床边连续性血液净化的护理
连续性静脉-静脉血液滤过(cvvh)是连续性血液净化的一种,是一种连续24h或接近24h,甚至几天的时间里连续不断,根据液体溶质过滤或透析的原理,并结合液体置换作用,来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化的治疗方法［1］。
由于cvvh是持续、平稳地进行,血容量在单位时间内变化较小,因此患者血压低、循环功能差时也可进行。
现将我院icu2007年6月至2011年6月应用cvvh治疗危重患者49例的情况分析如下。
1临床资料
49例患者中男39例,女10例,年龄30～82岁,原发病为:多发伤4例，重度烧伤5例农药中毒8例,重症胰腺炎7例,急性肾功能衰竭9例,mods7例,copd并发高钾血症1例,感染性休克1例,脑干出血1例,肝硬化失代偿期1例,慢性肾功能衰竭5例。
行cvvh前血生化检查示丙氨酸转氨酶(alt)163～752u/l、天冬氨酸转氨酶
(ast)89～792u/l、血尿素氮(bun)10.0～109mmol/l、血肌酐(cr)193～1089mmol/l,血气分析示：ph7.0-7.32，血钾
3.9-7.0mol/l。
伴有少尿、无尿、水肿等体征和症状。
cvvh治疗时间最长600h,最短30h,滤器使用时间最长30h,最短8h。
2方法
2.1设备及置换液使用金宝prisma床边血滤机,应用其配套的管道
（m100set-1）及滤器和加温管道,（使用时温度选择37.0度），滤器一次性使用,均经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立体外循环，根据治疗时间和凝血情况每8～24h更换1次。
置换液配方:置换液分a、b两组,a组用0.9%ns3000ml,5%gs100ml,无菌注射用水900ml,10%cacl20ml,25%mgso43.2ml,10%kcl0～20ml不等(根据患者血钾水平随时调整),将上述液体混合装入一次性静脉营养袋(4l)中,置换液配好后采用外周加温方法保持置换液温度在30～37℃范围内。
b组为5%碳酸氢钠250ml,一般以93ml/h泵入。
2.2操作方法
配制0.9%ns1000ml加肝素钠12500u(相当于100mg)为管路预冲液,安装管路及滤器后预冲,并浸泡10～30min,使肝素吸附在滤器膜上,自检通过后,建立体外循环(排净肝素盐水),血液流速150ml/min,
置换液流速为2l/h,脱水剂量随患者情况而异,抗凝剂应用视病情
而定，每小时100ml生理盐水冲洗滤器及管路以观察凝血情况,记录cvvh护理单（每两小时记录一次）。
3结果
行cvvh治疗后患者血生化检查示丙氨酸转氨酶(alt)21-69u/l、天冬氨酸转氨酶(ast)25-42u/l、血尿素氮(bun)3.9-10.3mmol/l、血肌酐(cr)78-145mmol/l,血气分析示：ph7.35-7.50，血钾
3.5-
4.6mol/l。
4例多发伤，4例重度烧伤5例农药中毒、6例重症胰腺炎、9例急性肾功能衰竭、6例mods、1例copd并发高钾血症，3例慢性肾功能衰竭共38例患者渡过疾病急性期或危险期,1例重
度烧伤，3例农药中毒,1例mods及1例肝硬化失代偿期患者、1例脑干出血，2例慢性肾功能衰竭共9例患者因放弃治疗而终止,1例重症胰腺炎、1例感染性休克均死于原发病。
4护理
4.1严密观察病情行cvvh治疗的患者病情危重,均有严重水、电解质及酸碱紊乱,生命体征极不稳定,应观察患者的意识、心率、心律、血压、呼吸、脉搏氧饱和度,监测血生化、血常规、血气分析、血凝系列的变化,注意尿量变化并做好记录;每小时监测生命体征,2h 检测血糖,4h检测电解质、凝血系列和血气分析1次,并根据检测结果调整置换液配制及脱水剂量。
保持患者出入量平衡至关重要,准确记录每小时出入量,专人管理。
由于患者行cvvh治疗中活动受限,要加强生活护理及心理护理,保证每2h翻身1次,保持衣服、被褥干净整洁。
翻身时要防止管道打折、受压及脱落,出现机器报警要快速查找原因并处理,同时向患者(神志清楚)进行解释安慰。
4.2静脉导管及血管通路的护理严格按照无菌操作规程进行静脉导管护理。
每天常规换药,皮肤消毒选用０．５％碘伏进行消毒。
穿刺术野的覆盖保护选用透明敷贴以便于及时发现穿刺点的炎性变化。
每次行血液净化治疗前，注意观察局部有无渗血、红肿、渗出、滑脱等。
平时注意保持局部清洁干燥，有潮湿污染时及时换药，避免刺激创口引起局部或全身血液感染。
治疗过程中，保持导管位置良好,穿刺侧肢体体会良好，以保证充足的血流量,经常检查管路,防止受压、打折、扭曲、脱出,可用配套敷贴和宽胶布妥善固定,烦
躁者给予适当约束,必要时使用镇静药;置管期间不应大幅度运动,避免患者屈膝、屈髋造成导管折叠、贴壁甚至脱落［2］。
本组20例穿刺侧下肢用约束带固定,18例躁动患者应用镇静剂,均顺利完成治疗,未发生导管折叠或脱落。
4.3体温的监测与护理血液净化时，由于加入了大剂量的置换液，且一部分血液在体外进行循环，很容易造成患者体温不升。
本组44例次在血液净化开始后两小时左右出现低体温。
床旁血透机上有自动加温控制装置，可调节置换液的温度在３７℃左右，必要时用烤灯使外周环境温度升高达到间接加温的目的。
还可将配置好的置换液放入恒温箱中保温，以上这几种方法使患者的体温能够恢复正常。
若患者高热，可以不加温置换液本组5例患者发热,用低温置换液后有效控制了体温。
4.4抗凝的护理体外循环抗凝剂的应用可使出血危险明显增加,因此，,加强对引流液、创口渗血、大便颜色及滤器凝血的观察,注意有无出血征象;根据部分凝血活酶时间(aptt)调整肝素用量,要求aptt延长达正常值的2倍［3］,对凝血功能障碍患者，为了减少凝血，采用周期盐水冲洗法。
本组有39例患者采用此方法，取得了良好的效果。
4.5并发症的观察和预防
4.5.1出血认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管处,及时发现皮肤黏膜异常和大小便颜色变化,严密监测凝血象。
3例患者出现静脉置管穿刺点出血,通过停用抗凝剂来控制症状;4例出现口鼻
腔的出血,降低抗凝剂剂量,对脑干出血的患者我们cvvh治疗期间采用全程无肝素治疗,每小时生理盐水100ml冲洗滤器和管路。
值得注意的是,股静脉置管封管我们采用0.9%ns50ml加肝素钠12500u 动静脉端各注10ml正压封管,再次行cvvh前要先将导管内肝素钠液抽出。
4.5.2感染感染是股静脉置管常见并发症,无论是行cvvh治疗前连接通路,治疗中冲洗和采集标本还是治疗后封管,一定要对管口进
行彻底消毒［4］。
每次行cvvh治疗前后均要更换股静脉置管敷贴,并观察置管口有无出血及渗血。
另外体外循环的连接及更换置换液也必须无菌操作。
4.6心理护理本组患者病情危重,对于清醒患者出现情绪急躁、低落,加之大量血液被引出体外,对治疗方法的陌生往往存在紧张、恐惧,对预后担心,缺乏信心。
对治疗失去信心,不配合治疗及护理。
注意与患者沟通了解、倾听患者的叙述,给予安慰与鼓励,让患者了解cvvh治疗方法及如何配合并介绍成功病例,使其减轻思想负担、消除顾虑、积极配合治疗。
5小结
cvvh作为一种新技术,由于其稳定的血液动力学,持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎症因子,保证营养供
给等优点,为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平衡,成为icu危重患者的重要治疗方法之一。
然而接受cvvh治疗的患者常伴有多器官功能障碍,免疫力低下,易遭受各种感染的侵袭;治
疗过程中建立体外循环,风险大;血滤机操作技术含量高等等对护理人员的要求都特别高,护士是cvvh治疗的主要、直接管理者,细致周密的护理工作才能保证cvvh治疗的安全进行。
在治疗中,必须严密观察病情,加强压力监护、抗凝监护,重视导管护理,保持管路通畅,是cvvh护理的关键所在。
因此只有熟练掌握了专科技能,治疗中给患者提供专心细致严谨的护理,重视消毒隔离,严格无菌操作,恪守仪器设备操作规程才能保证cvvh顺利进行提高治疗效果,从而明显延长危重症患者的生存时间,提高抢救成功率。
参考文献
［1］黎磊石,季大玺.连续性血液净化［m］.南京:东南大学出版社,2004.87
［2］董素莲.crrt在重症急性肾衰中的护理［j］.护理与康
复,2003,2(4):242-243.
［3］邱海波,周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗［j］.北京:人民军医出版社,2001:335.
［4］王质刚.中心静脉导管在血液净化中的应用［j］.透析病与肾脏移植杂志,2002,11(4):350。
