结核病可疑症状筛查问卷

关于肺结核病知识的问调查问卷调查地点：调查时间：调查人：您的性别：年龄：A18-30岁 B 31-50岁 C 51-70岁D 70岁以上1﹑您知道（听说过）肺结核（痨病、肺痨）吗？A不清楚（没听说过）（如答A就结束询问）B知道（听说过）2﹑知道得了肺结核身体会有哪些不舒服吗？（或者肺结核有哪些症状？）【可多选】A不清楚B发烧C咳嗽D咳痰E咳血、痰中带血F乏力G其他＿＿＿＿＿3﹑肺结核会传染吗？A不清楚B不会C会4﹑所有肺结核病人都能传染给别人吗？A不清楚B所有病人都能C一部分病人能5﹑肺结核是怎么传染的？A消化道B呼吸道C血液D不清楚6﹑如果得了肺结核，又不能早发现、早治疗，会有哪些坏处？【可多选】A不清楚B对自身健康不利C多花钱D容易造成耐药E有更多机会传染其他人F其他＿＿＿＿＿＿7﹑避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？A不清楚B不能C能D不一定8﹑如何预防肺结核病？【可多选】A锻炼身体、增强体质B经常开窗通风C不随地吐痰D不清楚9﹑咳嗽、咳痰多长时间应该考虑是否得了肺结核？A2周B3周C3周D4周10﹑如果怀疑的了肺结核您认为首选去哪里看病最好？A大医院B疾控中心/结核病防治所/结核病专科医院C私人诊所D不清楚11﹑检查﹑治疗肺结核国家有没有减、免费政策？A不清楚B没有C有12﹑您认为肺结核这种病能治好吗？A不清楚B治不好/难治好C有的能治好D能治好13﹑治疗肺结核的关键措施是A接种卡介苗B规范治疗C增强免疫力D不清楚14、通常正规治疗多长时间能治疗好肺结核？A1个月B2-3个月C6-8个月D不清楚15、您愿不愿意了解、学习有关预防肺结核病的知识？A不愿意B有时间也愿意C很愿意16、您愿不愿意养成咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻的习惯？A不愿意B很愿意17、其他人在您面前咳嗽、打喷嚏您会有回避或者掩口鼻的习惯吗?A没有B有18、如果您连续咳嗽一段时间（比如超过两个星期）不好，您会去做检查吗？A不会B会如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

结核病筛查问卷您好！我们将免费为你开展结核病筛查，为了您的健康，请您回答以下问题。

谢谢您的配合，祝您身体健康！筛查单位:省疾病预防控制中心筛查时间：201X年月日调查员:一、基本情况1.筛查者姓名:家庭住址：社联系电话:2.性别: (1)男(2)女□3.年龄: 岁□4.民族：(1)汉族(2)其它□5.职业: (1) 农民(2)教师(3)其他□6.文化程度：(1)文盲或半文盲(2)小学(3)初中及同等学历(4)高中及同等学历(5)大专及以上□7.是否吸烟？(1)吸烟年，每天约支(2)偶尔吸（3）不吸□8.是否喝酒？（1）每天喝（2）每周喝（3）偶尔（4）从不喝□二、结核病知识知晓情况：1.是否知道肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一? (1)是(2)否□2.是否知道肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播? (1)是(2)否□3.是否知道勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核？(1)是(2)否□4.是否知道咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播？(1)是(2)否□5.是否知道如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治？(1)是(2)否□6.是否知道国家在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策？(1)是(2)否□三、筛查要点：1.是否接触过结核病患者? (1)是家人亲戚同事朋友 (2)否□2.是否患过结核病? (1)是，年(2)否□3.是否患糖尿病? (1)是，年(2)否□4.是否患高血压？(1)是，年(2)否□5.咳嗽、咳痰持续2周以上？(1)是(2)否□6.是否咯血、痰中带血？(1)是(2)否□7.最近1月是否体重减轻？(1)是，减轻公斤(2)否□8. 最近1月是否盗汗？(1)是，天(2)否□9. 最近1月是否发热？(1)是，天(2)否□10.是否经常容易疲劳或呼吸短促？(1)是，天(2)否□11.是否怀疑有肺结核其他体征？(1)是，具体名称(2)否□。

疾稽中2售核痣可疑匠煲铺杳向卷
学校：年、班级：
姓名：性别：年龄：联系电话:
最近是否出现下列情况：
1咳嗽、咳痰持续2周以上是O否()
2.出现痰中带血是O否()
3.胸痛是()否()
4.午后发热，是O否()
5.夜间经常性出汗是()否()
6.不明原因体重下降明显是()否()
7.经常容易疲劳或呼吸短促是()否()
8.家庭中、同学是否有患肺结核的人有O无()筛查结果：可疑正常
筛查单位（盖章）：医生签字：日期:
注意：1.对近期与肺结核患者密切接触的艾滋病病毒感染者和健康人，要重点关注是否出现上述症状。

2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转诊可疑患者到结核病定点医院接受进一步检查。

结核病防治知识调查问卷
姓名______________ 性别:男□女□电话_______________________
2014.03.24
1、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ ( )
①是②否③不知道
2、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺
结核 ( )
①是②否③不知道
3、只要坚持正规治疗，绝大部分的人都是可以治好的。

( )
①是②否③不知道
4、肺结核病人正规药物治疗以后，一般多长时间后可以参加正常的
社会活动 ( )
①2—3个星期②3个星期—半年③半年—1年④ 1年以上
5、如果出现结核病可疑症状应该到那里去就诊？ ( )
①县及县以上正规医院②乡镇卫生院③私人诊所
④结防所或疾病控制中心（防疫站）⑤自己购药⑥不知道
6、世界结核病防治日是每年的 ( )
① 3月12日②3月24日③4月20日④12月1日
7、何种结核病人具有传染性？ ( )
①痰涂片阴性的肺结核②只要确诊为结核病的人
③痰涂片阳性的病人④骨结核
8、肺结核病人在治疗期间，如果症状消失是否还需继续服药？( )
①是②否③不知道
9、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？ ( )
①1—2个月②2—3个月③ 4—5个月④ 6—8个月
10、你认为哪一个途径最容易造成结核病的传播？( )
①与结核病人握手②与结核病人共餐③与结核病人拥抱
④接受结核病人输血⑤病人随意咳痰、吐痰打喷嚏⑥孕妇传给胎儿。

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肺结核防控知识调查问卷(讲座后）
1. 你知道肺结核病（痨病、肺痨）吗( )
①不知道②知道
2．肺结核病能传染吗 ( )
①不知道②不能③能
3．所有的肺结核病人都能传染给别人吗
①不知道②所有病人都能③一部分病人能
4．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗①不知道②不能③能④不一定
5．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗( )
①不知道②不能③能④不一定
6．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处（）
①不知道②早治愈病人③节省费用
④能预防其他人被传染⑤其他
7．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗( )
①不知道②不能③能④不一定
8．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病( )
①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心/结核病专科医院
2。

结核病防治核心信息知晓率调查问卷调查者编号：姓名：性别：1.肺结核主要通过下列哪些途径传染？（）A呼吸道B消化道C胎盘D血液E不知道2.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？（）A头痛，眩晕B反复咳嗽、咳痰2周或痰中带血C腹痛、腹泻D不知道3.如果怀疑自己得了肺结核，应到哪儿去看病？（）A乡/镇卫生院/社区卫生服务中心B县级及以上综合医院C 疾控中心/定点医院D 不知道4.我国对肺结核的检查和治疗有免费政策吗？（）A 全部免费B 部分免费C 不免费D 不知道5.肺结核病是一种慢性病，只要坚持正规治疗多少个月？%都能治愈。

（）A 坚持正规治疗1 个月60%都能治愈B 坚持正规治疗2 个月70%都能治愈C 坚持正规治疗6-8个月90%都能治愈D坚持正规治疗12个月100%都能治愈调查员签名：调查时间：____ 年__月__日结核病防治核心信息知晓率调查问卷调查者编号：姓名：性别：1.肺结核主要通过下列哪些途径传染？（）A呼吸道B消化道C胎盘D血液E不知道2.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？（）A头痛，眩晕B反复咳嗽、咳痰2周或痰中带血C腹痛、腹泻D不知道4.如果怀疑自己得了肺结核，应到哪儿去看病？（）A乡/镇卫生院/社区卫生服务中心B县级及以上综合医院C 疾控中心/定点医院D 不知道5.我国对肺结核的检查和治疗有免费政策吗？（）A 全部免费B 部分免费C 不免费D 不知道6.肺结核病是一种慢性病，只要坚持正规治疗多少个月？%都能治愈。

（）A 坚持正规治疗1 个月60%都能治愈B 坚持正规治疗2 个月70%都能治愈C 坚持正规治疗6-8个月90%都能治愈D坚持正规治疗12个月100%都能治愈调查员签名：调查时间：____ 年__月__日。

结核病防治知识调查问卷为提高学生结核病防治知识健康素养，评估校园结核病的潜在风险，我们设计此调查问卷。

请您仔细阅读每一个项目，然后认真、如实填写。

我们将对您填写的信息进行保密。

谢谢合作！第一部分一般情况学校名称 [填空题] *_________________________________姓名 [填空题] *_________________________________性别 [单选题] *○男○女身高：_________ cm 体重：______kg[填空题] *生源地（高考前家庭所在地） [填空题] *_________________________________生源地位于 [单选题] *○城市○农村第二部分结核病防治相关知识1.肺结核是传染病吗？ [单选题] *○不是○是，人人都可能被传染并发病○不知道2．您认为肺结核主要通过哪一种方式传播？ [多选题] *□呼吸道□消化道□血液□不知道3．您认为肺结核的主要症状有哪些？ [多选题] *□咳嗽、咯痰2周以上□咳血或血痰□头晕、头痛□腹泻、腹痛□低热、盗汗□不知道4．您认为以下那几项能预防肺结核病？ [多选题] *□咳嗽喷嚏时掩住口鼻□不随地吐痰□避免握手□避免共用餐具□勤洗手、多通风、强身健体□不知道5.您知道国家有检查和治疗肺结核的减免政策吗？ [单选题] *○没有○有，在结核病定点防治机构进行检查和治疗肺结核可享受国家减免政策○有，在一般的医院或诊所进行检查和治疗肺结核即可享受国家减免政策○不知道6.您认为肺结核能治愈吗？ [单选题] *○不能治愈○都可以治愈○经过正规、及时的治疗，大部分可以治愈7.您认为得了肺结核会对学习产生很大影响吗？ [单选题] *○会○不会○不知道8.如果您身边有结核病人，您会？ [单选题] *○更加关心体贴他们○和他们保持正常往来○和他们保持一定距离○害怕他们会传染我，我会远离他们9.您认为学生需要掌握结核病防治知识吗？ [单选题] *○需要○不需要○无所谓10.如果学校组织结核病宣传相关知识宣传，你愿意参加吗？ [单选题] *○愿意○有时间就愿意○不愿意11.如果您出现了咳嗽咳痰大于两周、低热盗汗等可疑结核病症状，您通常会怎么做？ [单选题] *○不理会○去药店买药○到私人诊所开药○到一般的医院看病○到结核病定点医疗机构看病12.如果您被诊断为肺结核，您会怎么做？ [单选题] *○正常到学校上课○如实向老师报告，不带病上课○不知道13.当您咳嗽或打喷嚏时，您会捂住鼻子，避开他人吗？ [单选题] *○不会○有时○经常14.您所在的班级和宿舍会定期打开门窗通风吗？ [单选题] *○不会○有时○经常15．您会向家人或朋友宣传结核病防治相关知识吗？ [单选题] *○会○不会第三部分结核病相关因素1.在校住宿情况您是否在校住宿？ [单选题] *○是○否 (请跳至第27题)宿舍：______________栋_______室同宿舍居住人数：___人 [填空题] *宿舍面积：__________平方米宿舍窗户可打开面积：______平方米 [填空题] *宿舍通风情况 [单选题] *○不开窗通风○不定时开窗通风○每日开窗通风宿舍环境卫生 [单选题] *○好○一般○差2.家庭情况家庭居室面积：_________平方米家庭同住人数：______人 [填空题] *家庭居室通风情况 [单选题] *○不开窗通风○不定时开窗通风○每日开窗通风家庭居室环境卫生 [单选题] *○好○一般○差家庭年总收入 [单选题] *○5万以下○5-10万○10-15万○20万以上3. 既往史和接触史既往结核病史 [单选题] *○有○无 (请跳至第34题)诊断日期 [填空题] *_________________________________是否治疗 [单选题] *○是○否慢性肺病史（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等） [单选题] *○有○无慢性肾病史 [单选题] *○有○无慢性糖尿病史 [单选题] *○有○无抽烟情况 [单选题] *○现在抽烟○以前抽烟 (请跳至第40题)○从不抽烟 (请跳至第43题)开始抽烟日期 [填空题] *_________________________________ 平均每天抽烟（根） [填空题] *_________________________________ *填写完该题，请跳至第43题。

尊敬的受访者：您好！为了解公众对肺结核防治知识的了解程度和防范意识，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国肺结核防治工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、肺结核防治知识4. 您是否了解肺结核是一种传染病？- 是- 否5. 您知道肺结核主要通过哪些途径传播吗？- 呼吸道传播- 食物传播- 接触传播- 其他- 不确定6. 您知道以下哪些是肺结核的典型症状？（多选）- 咳嗽、咳痰- 发热、乏力- 胸痛- 消瘦、食欲不振- 其他- 不确定7. 您认为以下哪些行为有助于预防肺结核？（多选）- 咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘遮住口鼻- 不随地吐痰- 勤洗手、多通风- 加强锻炼、提高免疫力- 其他- 不确定8. 您是否知道肺结核患者需要进行规范化的治疗和管理？ - 是- 否9. 您是否知道发现疑似肺结核病例应如何处理？- 立即就医- 向当地疾控中心报告- 等待症状自行缓解- 其他- 不确定三、防范肺结核的态度与行为10. 您认为预防肺结核的重要性如何？- 非常重要- 重要- 一般- 不重要- 完全不重要11. 您是否愿意参加肺结核防治宣传活动？- 是- 否12. 您是否愿意为身边的人提供肺结核防治知识？- 是- 否13. 您认为以下哪些措施有助于提高公众对肺结核的认识？（多选） - 加强媒体宣传- 开展社区活动- 举办讲座、培训- 利用网络平台进行宣传- 其他- 不确定14. 您对以下哪些类型的宣传材料更感兴趣？（多选）- 图文并茂的宣传册- 宣传海报- 网络视频- 微信公众号文章- 其他- 不确定四、其他15. 您对目前我国肺结核防治工作有何建议？16. 您对本问卷有何意见和建议？再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]说明：1. 本问卷共16题，其中单选题6题，多选题6题，开放性问题4题。

结核病防治知识检盘问卷
姓名：
一、肺结核是传得病吗()
A、是
B、不是
C、不知道
二、出现以下哪些症状应当思疑得了肺结核()
A、咳嗽、咳痰两周以上或咯血
B、拉肚子
C、头痛
D、不知道
三、得了肺结核最好到哪里去检查和治疗()
当地疾病预防控制中心B、结核病防治机构C、综合性医院D、不知道
四、得了肺结核病能治好吗()
A、坚持正规治疗能够治好
B、治不好
C、不知道
五、到哪里检查和治疗肺结核病能享受国家免费政策( )
A、综合性大医院
B、结核病防治机构或定点医院
C、不知道
室友得了肺结核病你应当如何对待()
A.劝他们到结核病防治机构接受正规治疗B、和他隔离来往C、不睦他们说话
七、传染性肺结核病人正规治疗多久一般就不拥有传染性()
A、 2— 3 天
B、 2— 3 礼拜
C、半年
D、不知道。

一、前言尊敬的受访者：您好！为了解我国结核病现状、传播途径及防治效果，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！二、调查目的1. 了解受访者对结核病的认知程度。

2. 评估受访者所在地区结核病感染风险。

3. 探究受访者对结核病防治措施的接受度和实施情况。

三、问卷内容第一部分：基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡镇地区- 农村地区第二部分：结核病认知4. 您是否听说过结核病？- 是- 否5. 您认为结核病主要通过以下哪种途径传播？ - 空气传播- 食物传播- 水传播- 其他6. 您认为以下哪些人群更容易感染结核病？ - 老年人- 儿童- 吸烟者- 贫困人群- 以上都是第三部分：结核病感染风险7. 您是否曾接触过结核病患者？- 是- 否8. 您在过去一年内是否曾出现以下症状？- 咳嗽- 咳痰- 胸痛- 发热- 体重下降- 无9. 您认为以下哪些因素会增加感染结核病的风险？ - 吸烟- 贫困- 居住条件差- 免疫力低下- 以上都是第四部分：结核病防治措施10. 您是否知道国家关于结核病防治的政策和措施？ - 是- 否11. 您是否接受过结核病疫苗接种？- 是- 否12. 您是否了解以下结核病防治知识？- 避免与结核病患者密切接触- 保持良好的个人卫生习惯- 定期进行结核病筛查- 以上都是13. 您是否愿意在以下情况下接受结核病检查？- 出现疑似症状- 接触过结核病患者- 按照政策要求14. 您认为以下哪些措施有助于结核病的预防和控制？- 加强宣传教育- 提高医疗资源投入- 实施免费治疗政策- 加强对高危人群的监测- 以上都是四、结束语感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解结核病防治现状，为制定相关政策提供依据。