传染病流行病学调查表(20200628205210)
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传染病流行病学调查表
1、一般情况:
1.1姓名:____________ 年龄:________ 性别:_________ 职业:___________ 1.2 家庭住址及电话:____________________________________________________ 单位住址及电话:________________________________________________________ 1.3就诊经过
2、临床症状
2.1神志清
楚:
(1
)
是(2
)
否
2.2发热:(1)有(2
)
无
2.3皮肤粘膜: (1
)出疹(2)黄染(3)结痂
(4)出血
(5
)
完好
2.4淋巴结:
2.5呼吸系统症状:
2.5.1 咳嗽:(1)有______________ (2)无
2.5.2 咳痰:(1)有______________ (2)无
2.5.3咯血:(1)有(2)无
2.5.4 流涕:(1)有 _____________ (2)无
2.5.5呼吸困难:(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3)正常2.6消化系统症状:2.6.1腹痛:(1)有(2)无
2.6.1.1腹痛部位:____________
2.6.1.2排便能缓解:(1)是(2)否
2.6.2腹泻:(1)是(2)否
2.6.2.1 大便性状:1)稀水样便(2)脓血样便(3)粘液便(4)成形便
2.6.2.2 一天大便次数:___________
2.6.3呕吐:(1)有(2)无
2.631 呕吐内容物:____________________
2.632呕吐方式:(1)喷射状(2)其他
2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系: ___________________________
2.7泌尿系统症状:
2.7.1肉眼血尿:(1)有(2)无
2.7.2少尿或无尿:(1)有(2)无
2.7.3肾区疼痛:(1)有(2)无
2.7.4全身浮肿:(1)有(2)无
2.8神经系统症状和体征:
2.8.1头痛:(1)有(2)无
2.8.2 体征:_______________________________________
2.9临床医生诊断:__________________
3、实验室检测:
3.1血常规:红细胞_____ ,白细胞 _____ ,中性粒______ ,淋巴______ ;
血小板__________
3.2尿常规:______________________________
3.3血生化:肝功__________________ ;肾功___________________
3.4 X线检查: ____________________________________
3.5血清学检测:_______________________________________________________
4、流行病学调查:
4.1发病前一周的外出史:(1)有_________________________________ (2)无4.2平时的作息安排(如上班一下班一回家一看电视一睡觉):________________
4.2发病前一周参加过任何集体性活动(1)有_______________ (2)无
4.3饮用水水源:(1)自来水(2)井水(3)江、河水(4)山泉水(5)其它
4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化: ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物?包括动物群间的异常?
(1)有(2)无
4.5计划免疫史:(1)有(2)无
4.5.1今年接种过何种疫苗: __________________
4.6近期家庭菜谱的改变情况(是否有购买时兴菜):(1)有___________ (2)无
5、小结:
5.1患者目前是否出于隔离状态:(1)是(2)否
5.2处于何种隔离:(1)居家隔离(2)住院隔离(3)强制隔离
5.3开始隔离的时间:
调查单位调查者调查日期