围产期心肌病产妇麻醉

伴有心脏病产妇的分娩镇痛处理摘要】目的讨论伴有心脏病产妇的分娩镇痛。

方法根据产妇临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是一个挑战，这类产妇的病理生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当也可造成产妇左心衰竭，这就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩镇痛管理，以确保分娩安全。

【关键词】心脏病产妇分娩镇痛伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是一个挑战，这类产妇的病理生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当也可造成产妇左心衰竭，这就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩镇痛管理，以确保分娩安全。

妊娠合并心脏病仍是目前孕产妇死亡的重要原因,若及早诊断,正确处理,选择适当分娩方式,选择合适的镇痛药物和镇痛方式，对降低孕产妇死亡率是至关重要的。

我院自2009年1月～2011年10月共收治心脏病产妇18例，经过选择合适的镇痛药物和镇痛方式产妇顺利渡过分娩期，现汇报如下。

1 产妇合并的心脏病类型1.1先天性心脏病在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病(先心病)占35％～50％，位居第一。

这类心脏病包括左向右分流(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭)、右向左分流(法洛四联症)及先天性瓣膜病、血管损害(主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄)。

先心病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力，对育龄女性，原发性肺动脉高压是妊娠的禁忌，这类患者的死亡率位居先心病的首位，达到30％～50％；其次为主动脉瓣膜病变，主要由于心内膜炎(平均每8000例中会出现1例)或主动脉解剖异常引起，如马方综合征。

第三位则是先天性冠脉解剖异常引起的心肌梗死，在妊娠合并心肌梗死中占30％。

缺血性心脏病较少，平均每10000例中大约会出现1例。

特殊病例报道妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)上海交通大学医学院附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为1%-4%，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。

本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。

病例报道：病例一：患者女性，36岁，孕23+3周。

因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。

患者既往有风心二狭史。

术前检查：心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1cm2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130-145mmHg）,心功能IV 级。

血常规：Hb103g/L；肾功能：肌酐30mmol/L；其余均正常。

患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。

入室时血压为100/55mmHg，心率82bpm，SpO2为90%，CVP17cmH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。

手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110-120/60-70mmHg，心率80-95bpm，术中补液200ml，尿量20ml。

术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52mmHg，心率105bpm。

10分钟后测得CVP 达36cmH2O，尿量20ml，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SpO2短时内降到92%，CVP28 cmH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SpO2仍然进行性下降，最低降至66%，伴无尿。

经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。

12例心脏病患者剖宫产术的麻醉处理目的12例心脏患者剖宫产术的麻醉处理。

方法左侧卧位L1~L2或L2-L3硬膜外穿刺，头端置管 3.5cm。

手术床左倾斜位。

1.5%～2%的利多卡因，每5~10min注入3~5ml。

局麻药用量(299.8±47.4)mg，胎儿娩出后，10例产妇静注氟哌利多2.5～3.75mg，芬太尼50～75ug。

结果阻滞平面上界T62例，T810例。

2例血压下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者静注麻黄硷8～10mg后血压回升，后者未予处理术终回升，2例心动过速，给予西地兰0.2～0.4mg静注。

1例室早静注利多卡因60mg。

术中输液量300～500ml。

11例新生儿Apgar评分8～10分，1例3分，经气管插管纯氧IPPV，5min评分8分。

全组母婴无死亡。

文中讨论了心脏患者剖宫产术麻醉体会，充分的术前准备，纠正心功能；控制输液量维持血流动力学稳定，避免增加心脏负担；及时处理术中发生的问题等术中监测管理和新生儿复苏都十分重要。

文中还讨论了心脏患者剖宫产局麻药用量较一般孕妇剖宫产少的原因可能是，此类孕妇椎管内静脉丛扩张较剧烈，硬膜外间隙更窄发致。

结论硬膜外麻醉可适用于心脏患者剖宫产术，但必须小量分次注药，控制麻醉平面，术中严密监测、管理。

标签：心脏病；剖宫产；麻醉剖宫产的麻醉处理多无困难，心脏病孕妇无论是否已行心脏疾患矫治术，随胎儿生长心脏负担日益加重，麻醉处理较正常困难，今将我院近3年来12例心脏病患者行剖宫产术麻醉处理总结报告如下：1资料与方法1.1一般资料12例产妇平均年龄（26±4.25）岁，妊娠37+6至41+4w，其中先心脏房间隔缺损4例，室间隔缺损3例（3年前已行修补术2例），高血压心脏病1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄2例，伴关闭不全1例，心肌病1例。

12例患者中同时合并妊娠高血压综合症3例，心功能I级2例，II级6例，III级及以下4例。

全身麻醉在妊娠合并心脏病产妇剖宫产手术的应用目的探讨将全身麻醉应用于妊娠合并心脏病产妇执行剖宫产手术的临床效果。

方法选取2015年3月至2017年3月在我院接受剖宫产手术妊娠合并心脏病产妇124例。

将其分成常麻组与全麻组，分别在手术实施常规麻醉以及全身麻醉。

观察两组患者的临床效果。

结果全麻组的血液流变学指标以及收缩压明显低于常麻组（P＜0.05）。

结论在妊娠合并心脏病产妇实施剖宫产手术中执行全身麻醉的效果显著，不仅可以改善患者的血液流变学指标，还可以降低患者收缩压，缓解患者的临床症状，具有积极的临床意义。

标签：全身麻醉；妊娠合并心脏病；剖宫产妊娠合并心脏病是临床上常见的产科并发症状，该疾病的发生多半由于妊娠女性在妊娠后期的血容量增多，其心脏负荷随之增加，容易导致其发生心力衰竭或者肺水肿等症状。

合并心脏病会使得在执行剖宫产之时造成手术的难度加大[1]，执行麻醉搞得风险也加大，稍有不慎将会导致母婴的死亡。

为探讨出该类产妇在实施剖宫产手术时最佳的麻醉方案，本文将对我院近段时间以来收治的部分妊娠合并心脏病患者展開研究，现将研究所得做如下报告。

1 材料与方法1.1 一般材料本组研究所涉及的样本对象是选取自我院在2015年3月至2017年3月实施收治需行剖宫产的妊娠合并心脏病产妇124例，将其分成常麻组（64例）与全麻组（60例），常麻组年龄21～36岁，平均年龄为（28.35±3.41）岁；全麻组年龄22～37岁，平均年龄为（28.65±3.25）岁；两组患者在年龄等一般患者资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方式常麻组患者接受常规性治疗，即医护人员在患者第1～2腰椎间隙中选择一处位置穿刺，在穿刺处置入导管，为患者注射3～4 mL的浓度为1.5的利多卡因，5 min之后没有出现异常后将利多卡因增加至8～10 mL，直至麻醉的平面到达T7。

全麻组患者在手术时接受全身麻醉方案，具体操作为，医护人员给患者使用1～2 mg/kg的琥珀胆碱+1～2 mg/kg的氯胺酮+1～2.5 mg丙泊酚实施全身麻醉[2]，当患者结束分娩之时，医护人员还需将4～5 μg/kg的芬太尼施于患者以持续麻醉，如果患者出现心率不齐等现象，医生可为患者使用适量的去氧肾上腺素缓解症状。

【一周一会】围产期心肌病合并急性心力衰竭剖宫产麻醉处理1例什么是周“例”会？每周我们会精选一个病例，一周一会，与老师们共同讨论。

老师们可以在下方评论区对该病例进行分析，发表自己的治疗建议和看法，我们会在下周二选放一些专家建议供参考。

（病例来源多渠道，如有不妥之处，欢迎老师批评指正）上周《妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒死胎及HELLP综合征》病例已经在原贴公布专家诊治意见，欢迎各位老师登录呗呗医生App。

点击最下方【医声】—【每周例会】，进行学习与讨论，感谢老师们在评论下方进行的精彩病例分析，给大家提供更多的临床参考依据。

也欢迎老师到“科室故事”、“病例分享”栏目发帖，与我们分享临床经验。

（点击帖子右侧红色铅笔按钮就可以发帖了哦）本周病例病情描述临床资料：患者女，18岁，体重65kg，主诉：“停经41+4周，胸闷、憋气伴双下肢水肿3周，加重2周，腹痛、阴道排液6 h”，急诊收入院。

诊断为：“宫内孕41+4周，孕2产0，头位；妊娠合并心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，围产期心肌病? 子痫前期，重度；胎膜早破（6 h）”。

患者孕期未行任何产前检查。

3周前无明显诱因出现胸闷、憋气、心慌、不能平卧，干咳，无咳痰，伴双下肢水肿；近2周水肿加重，逐渐进展至腹壁，无头晕、头痛、视物不清，未诊治；6 h前出现腹痛、阴道排液。

既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、输血、药物过敏史，否认家族遗传病史。

患者怀孕前体力活动不受限。

月经初潮13岁，3～4 d/30 d，17岁结婚，孕2产0，人工流产1次。

查体：体温（temperature，T）37.2 ℃，脉搏（pulse，P）128 次/min，呼吸（respiration，R）20 次/min，血压（blood pressure，BP）150/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。

发育正常，营养中等，强迫坐位，神智清楚，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无眼睑水肿，口唇无发绀；颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓正常，呼吸急促，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心尖搏动向左上移位，位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间外1 cm，心界大，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，下腹壁可凹性水肿，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢水肿（++++）。

"病例解析"围生期心肌病急诊剖宫产麻醉1例杨旺燕，赵宏利，傅润乔（北京市垂杨柳医院麻醉科，北京100022）DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2020.05.009围生期心肌病（pefnartum cardiomyopathy,PPCM）是一种特发性心肌病，指既往无心脏病史的患者在妊娠末期或产后早期出现的以心力衰竭为主要症状的妊娠期心脏病，常伴有心脏扩大，发生率为1：1000~1：4000,死亡率为10%~41%[1]o本文就1例发生PPCM产妇的麻醉处理报道如下。

1患者资料患者，女，31岁，身高156cm,体质量73.5kg,因“停经38周，下腹阵发性坠痛1d”入院。

孕前体健，孕24周诊断为妊娠期糖尿病。

查体：体温36.6r，血压（BP）128/85mmHg，心率（HR）120次/min,呼吸频率（RR）25次/min。

神志清楚，言语清晰，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率快、律齐，双下肢无明显水肿。

入院检查：血常规，凝血功能，肝肾功能正常；心电图示窦性心动过速，HR120次/mid&心脏彩超左心室舒张内径59.6mm、左心房长径53.7mm、左心增大、室壁运动幅度普遍减低、左心室收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）41%&心肌酶未见异常；B型脑钠肽（BNP）651pg/mL。

诊断为G3P0,孕38周，脐带绕颈3周，先兆临产，妊娠期糖尿病，窦性心动过速。

产科考虑产妇不规律宫缩，胎膜已破，胎儿大，脐带绕颈3周，阴道分娩可能困难拟急诊行剖宫产术。

患者于2018年12月28日20：20入室，HR138次/ min,BP142/93mmHg,脉搏血氧饱和度（SpO2）96%,面罩吸氧3L/min,评估患者HR快，心功能较差，心肌炎可能，拟行连续硬膜外麻醉。

局麻下桡动脉置管测压，右侧卧行L2—3硬膜外穿刺置管深度3cm。

患者平卧不适，床左倾。

围产期心肌病的麻醉处理徐雪戚翔张达仁围产期心肌病是孕期常见的特发性疾病：既往无心脏病病史，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3个月或在产后6个月内发生的累及心肌为主的一种心脏病，因其主要是发生在围产期，故称为围产期心肌病。

围产期心肌病与妊娠密切相关，高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史、细菌或病毒感染、营养缺乏、内分泌紊乱、遗传性疾病的产妇中发病率较高。

其特征表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭，而既往无心血管系统疾病史。

其发病率因国家和地区不同差异很大，大约7／10万～77／10万，本病国内发病率约占产妇的0.023%。

此病临床上虽不常见，但因其起病急、病情较重、预后差，可直接影响母婴生命安全，孕产妇病死率可高达25%～50%。

本病预后较原发性心肌病为好。

要提高本病的治愈率，就必须提高对本病的认识，早预防、早诊断、早治疗。

一、临床表现1、起病多在妊娠晚期或产后5个月内发病，产前发病率低于产后。

产后3个月内占80%，产后3个月后占10%，妊娠的最后3个月占10%。

发病距分娩期越近，起病越急。

2、症状以左心衰竭症状为主要表现，心慌、气短是最早出现的症状，以活动后和平卧为著，常伴有咳嗽、咯痰，严重时出现端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。

其次，患者常伴有心律失常，以室性心律失常、室内阻滞及心房纤颤多见，易发生猝死。

约25%～42%的患者由于心腔内附壁血栓脱落，可导致肺动脉或体循环的栓塞，以前者多见。

其典型症状为突发胸痛，咯暗红色血痰。

3、体征心界多向左下或双侧扩大，心率常偏快，安静休息时心率也常大于100次／min，心音低钝，心尖区可闻及病理性第三心音或奔马律，多个瓣膜区可听到较柔和的收缩期杂音，是心腔扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现。

双肺听诊可有下肢水肿。

二、辅助检查1、心电图本病心电图改变缺乏特异性，最常见者为ST段异常，T波低平或倒置，QT间期延长，有异常Q波，提示心肌损害及左室肥大，可见各种心律失常，以室性早搏及左束支传导阻滞为多见。