提高妊娠合并危重心脏病孕产妇围手术期处理质量的关键
环节（第二部分）
3 急性主动脉夹层：
多发生于妊娠中、晚期，更常见于有主动脉结构异常（如马凡综合征）或妊娠期高血压疾病者。
临床情况多属危急，需心外科尽快干预。
受各种因素的影响，此类孕妇易出现术前死亡。
非妊娠的急性A型主动脉夹层患者发病后，如未接受手术治疗，2 d内的死亡率为50%～70%，因而，孕妇的结局估计会更严重。
孕妇于妊娠28周左右发生急性主动脉夹层更常见。
此时，多数孕妇的胎儿已经具备体外存活条件，手术方式多为全身麻醉下剖宫产术和主动脉手术同期进行［9］。
围手术期安全的关键环节包括：
（1）多学科合作团队术前尽快完成手术决策。
（2）准确处理麻醉诱导和剖宫取胎过程对孕妇血流动力学稳定造成的影响。
（3）对合并急性主动脉夹层孕妇予术前镇痛及其他药物处理时，应将孕妇安全放在首位。
（4）剖宫产术后如产妇子宫收缩不佳，建议谨慎使用缩宫素。
（5）体外循环抗凝期间，密切监测并及时处理宫腔内出血。
（6）需要更加严格地保护中枢神经系统及其他器官。
4 围产期心肌病：
围产期心肌病的定义为，孕产妇在妊娠晚期至分娩后6个月内发生的特发性心肌病。
多数孕妇以活动后心慌、气短就诊。
病情严重者可见左心功能衰竭的系列表现，超声心动检查可获得左心室扩大和收缩功能下降的直接证据。
需要注意的是，由于妊娠晚期心慌、气短是容易被忽视的心血管疾病征象，因此，产科医师应对围产期心肌病有清晰认识。
此类孕妇的血流动力学特征和临床处理与扩张性心肌病者相似。
围手术期安全的关键环节包括：
（1）应尽量避免额外增加孕妇左心负荷的因素，麻醉方法可选择椎管内或全身麻醉，建议常规建立有创循环监测。
（2）当孕妇出现心力衰竭失代偿时，临床处理应将保护孕妇安全的措施提升到较高级别。
麻醉方法建议选择全身麻醉，除了常规有创监测外，必要时放置肺动脉导管。
（3）对于心力衰竭较严重的孕妇，术中需要进行有效的抗心力衰竭处理。
围手术期处理中，需要避免一切负性肌力和导致心动过缓的因素。
（4）确诊孕妇发生左心衰竭时，应根据病情、胎儿情况综合判断是否需要终止妊娠。
临床经验提示，对于重症围产期心肌病孕妇，在决定终止妊娠时机时，应避免“紧急终止妊娠是控制心力衰竭的唯一途径”的思维模式。
对于尚未临产的孕妇，只要没有胎儿窘迫或其他需要终止妊娠的指征时，对孕妇进行适当的抗心力衰竭治疗，待心功能有所改善后再进行麻醉和手术，可降低围手术期的风险。
五、如何选择麻醉方法
我国的共识和ESC指南［1?3］，都有关于麻醉方法的推荐。
麻醉方法是影响重症心脏病孕产妇结局的重要影响因素之一。
因此，对于无心脏
手术指征或暂时不行心脏手术的孕妇，对其麻醉方法的选择需要慎重考虑。
目前，国内对于危重妊娠合并心脏病孕产妇，选择椎管内麻醉和全身麻醉者均有；还有个别医院，选择局部麻醉作为重症心脏病孕产妇终止妊娠的麻醉方法。
临床经验提示，用缓慢给药使麻醉平面逐渐增加的硬膜外阻滞，配合辅助措施（适量缩血管药、正性肌力药及预防回心血量骤增等），可满足绝大多数妊娠合并危重心脏病孕妇剖宫产术的需要。
2018年ESC指南指出，全身麻醉是导致重度肺动脉高压孕产妇死亡的主要危险因素之一（其他还包括病情重和住院时间晚），该指南建议使用椎管内阻滞［2］。
重度肺动脉高压孕妇终止妊娠行剖宫产术时，中国专家共识推荐使用全身麻醉［1］。
我国著名的产科麻醉前辈李树人教授，生前曾主持重度肺动脉高压孕妇的剖宫产术麻醉病例讨论。
李树人教授建议，对于妊娠合并严重心脏病孕妇终止妊娠手术的麻醉方法选择，在遵循有利于孕妇预后的原则下，应根据所在医疗机构的临床实际情况，选择适合工作习惯和经验的麻醉方法。
对于妊娠合并重度肺动脉高压孕妇，全身麻醉的优势是便于术中进行循环和呼吸控制，可明显降低孕妇术中的不适感和其他因素导致的应激刺激，也便于进行其他有创治疗。
全身麻醉对于此类孕妇的不利因素有：
（1）正压通气会增加肺循环阻力，从而使肺动脉高压的程度加重。
（2）气管插管和拔管过程产生的应激刺激可导致明显的肺循环阻力增加。
（3）妊娠合并重度肺动脉高压孕妇行气管插管全身麻醉后，多数不能早期拔管，由此使呼吸系统感染的发生率增加，对其预后极其不利。
椎管内阻滞对于重度肺动脉高压孕产妇有优势。
（1）由于没有人工气道建立和拔除过程，从而避免了该过程诱发的循环波动因素。
（2）椎管内阻滞完善的镇痛效果对于妊娠合并心脏病孕妇的麻醉管理有利。
（3）也是最为关键的一点，就是椎管内阻滞可显著利于其术后的重症监护管理，缩短ICU的停留时间。
临床经验提示，一旦由于术中因素诱发肺动脉高压危象，术后监护治疗的难度极大。
因此，如何避免发生肺动脉高压危象，在术中应尽可能地减少增加肺循环阻力的因素，这在整个围手术期处理中需要重点考虑。
妊娠合并危重心脏病孕妇终止妊娠后的数天内，维持循环系统稳定的难度增加，为此类孕妇的临床高危时期。
在终止妊娠麻醉方法的选择时，不仅要考虑到利于术中麻醉管理，也要考虑到尽可能地减少术后重症监护管理的难度。
各专科医师在妊娠合并危重心脏病孕妇的围手术期管理过程中，均需要考虑的一个关键问题，就是每个处理环节均应以利于孕产妇顺利度过围手术期、改善孕产妇最终结局（康复出院）为目标。
六、避免临床实践中常见的认识误区
1. 在救治妊娠合并危重心脏病孕妇过程中，处理方案缺乏个体化。
由于孕妇的心血管系统异常、孕周和全身情况各异、个体对药物的反应不同，因此，应避免术中处理成套化、公式化的现象。
例如，心脏内左向右分流孕妇的肺循环血量增多，多数孕妇应限制补液，如孕妇有明显的血容量丢失（如出血等），也要根据情况将血容量调整到满足循环系统稳定的水平。
对妊娠合并心脏病孕妇的围手术期处理应遵循个体化的原则，这种临床能力需要在实践中不断感悟和积累。
2. 在麻醉方法的选择中，不能根据病情进行调整选择。
使用全身麻醉时对维持孕产妇外周阻力的稳定有利。
如严重的主动脉瓣狭窄孕妇终止妊娠时，原则上应选择全身麻醉［2?3］；对于重度肺动脉高压孕产妇，认为硬膜外阻滞是安全可行的麻醉方法。
尽管很多文献支持以上认识，如果
所在医疗机构有丰富的经验，选择全身麻醉完成剖宫产术终止妊娠也是合理的。
椎管内阻滞可用于无严重心力衰竭的围产期心肌病孕妇。
但是，如果孕妇麻醉前已处于严重的心力衰竭失代偿状态，或合并严重低氧血症等其他情况，则全身麻醉为更合理的选择。
尽管妊娠期高血压疾病孕妇终止妊娠时，多数可选择椎管内阻滞，但是如果孕妇存在急性左心功能衰竭及低氧血症，在没有充足时间采取术前抗心力衰竭治疗时，使用全身麻醉完成手术也是合理的。
3. 认为终止妊娠后，产妇的心血管不良事件风险会因胎儿的娩出而降低，这是一个较为普遍的临床认识误区。
由于终止妊娠后，血管外液体会逐渐向血管内转移，而子宫压迫的解除也将使回心血量增加。
以上两种机制，可明显增加产妇的右心前负荷。
另外，由于终止妊娠后，产妇的雌、孕激素水平呈现较剧烈变化，导致肺血管舒张作用在短时间内显著下降，从而使肺循环的阻力增加，以上变化使产妇在终止妊娠后的3～5 d内处于高危时期［10］。
这也是妊娠合并心脏病孕妇区别于一般心脏病孕妇明显的不同之处。
4. 采用出手术室时的生命体征监测结果作为评价术中处理质量的依据，这是临床较为常见的实践误区之一。
妊娠合并危重心脏病孕妇的麻醉过程中，导致循环波动的最明显阶段是在胎儿娩出、注射缩宫素后短时间内及较明显的出血后。
为了维持孕产妇术中生命体征的平稳，根据病情需
要适当应用缩血管药和正性肌力药是合理的临床处理。
但是，不能在整体循环及内环境等方面存在严重问题情况下大量使用血管活性药物，从而使孕妇出手术室时出现“预期”的生命体征数值。
评价此类孕产妇麻醉质量的标准，更重要的是要观察其回重症监护室后的恢复过程是否平稳、是否有大幅度的药物调整、是否出现严重并发症及其预后。
为了达到以上目标，就要树立整体围手术期处理观念，规范围手术期处理的连续性，质控考核也要以孕产妇结局是否良好作为各专科处理质量的参考指标。
妊娠合并危重心脏病孕产妇的临床处理需要多学科密切有效协作。
各个学科的临床处理质量在整个治疗环节中都至关重要。
临床处理中，既要符合产科临床处理的基本规范，也要对妊娠合并心血管疾病的病理生理有清晰认识，并在处理中做针对性的变通。
熟练掌握妊娠合并危重心脏病孕妇的风险评估方法、认识此类孕妇共同的病理生理变化，甄别临床高危情况，避免认识和实践误区，是其围手术期处理的关键环节。
需要特别提醒的是，在妊娠合并危重心脏病孕妇的多学科围手术期处理中，各学科医师都要以追求孕产妇良好的最终结局为共同目标。
麻醉处理质量可明显影响妊娠合并危重心脏病孕产妇的围手术期结局。
