中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识2011年版

以及儿童ＧＩＳＴ；（５）鉴别同时性和异时性多原发ＧＩ钉［“。
检测基因突变的位点．至少应包括ｃ。ｋｉｔ基因的第１１、 ９、１３和１７号外显子以及ＰＤＧＦＲＡ基因的第１２和１８号外显 子。大多数ＧＩＳＴ（６５％～８５％）的基因突变发生在ｃ．ｋｉｔ基因的 第１ １号或第９号外显子［矧。对于经济承受能力有限的患者。 在鉴别诊断时，可优先检测这两个外显子；但是，对于继发耐 药的患者．宜增加检测ｃ．ｋｉｔ基因的１３、１４、１７和１８外显子。 ３．原发完全切除ＧＩＳＴ的危险度评估：对于局限性ＧＩＳＴ 危险度的评估．应该包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核 分裂像以及是否发生破裂等。既往采用２００２版美国国立卫 生署（ＮＩＨ）的危险度分级［“，包括肿瘤的大小和每５０个高 倍镜视野下的核分裂数（表１的数据依据物镜数值孔径为 ０．６５的显微镜镜头：强调必须计数核分裂像较丰富的５０个 高倍视野）。多项回顾性研究业已证实。上述两项指标与 ＧＩＳＴ的预后明显相关：同时也发现，仅仅依赖这两项指标预 测ＧＩＳＴ患者的预后是不充分的。因此，２００８年４月，ＮＩＨ专 家组重新讨论了原发ＧＩＳＴ切除后的风险分级．并达成新的 共识；在２００８版新的危险度分级中，将原发肿瘤部位（菲原 发于胃的ＧＩＳＴ较原发胃的ＧＩＳＴ预后差）和肿瘤破裂也作 为预后的基本评估指标【９］。见表１。 有些专家认为：在临床实际工作中，仅依靠上述因素去 评估ＧＩＳＴ危险分级仍然可能存在不足．其他肿瘤病理学特 征，比如瘤细胞显著异型、肿瘤侵犯深度、周围脏器受侵程度 （注意：周围脏器浸润不属于局限性ＧＩＳＴ，而是进展性 ＧＩＳＴ）、脉管和神经浸润以及瘤栓形成等，对于ＧＩＳＴ生物学
ＣＤｌ
诊断、治疗和研究进步迅速。为了推动ＧＩＳＴ的规范化诊断 和治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科等Ｉ临床 多学科的合作模式．有必要制定专家共识或临床实践指南 作为重要参考。对此，既往的中国ＧＩＳＴ诊断治疗专家共识 （２００９年版）曾经发挥了积极作用。２０１０年９月，在ＣＳＣＯ 学术年会期间．胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共 识（２００９年版）进行更新，之后广泛征求意见，多次组织讨论 和进行修改，最近又根据２０１ １年的最新资料进一步补充， 形成本文，现予公布。 一、病理诊断原则
出血，因此术中探查要细心轻柔。（３）对于术后切缘阳性，目．腹腔镜手术：腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致 腹腔种植．所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等
于５ ｃｍ．可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除［１６】。推荐
术中使用“取物袋”．特别注意避免肿瘤破裂播散。对于大于
图１ ＧｌＳＴ病理诊断思路
完全切除的局限性ＧＩｓＴ．可以依据形态学特征区分为 良性、潜在恶性和恶性。诊断恶性ＧＩＳＴ的最低标准为出现
效和指导临床治疗。专家委员会推荐存在以下情况时，应该 进行基因学分析：（１）所有初次诊断的复发和转移性ＧＩＳＴ， 拟行分子靶向治疗；（２）原发可切除ＧＩＳＴ手术后，中一高度 复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；（３）对疑难病例应进行 ｃ．ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ突变分析。以明确ＧＩＳＴ的诊断；（４）鉴别 ＮＦｌ型ＧＩＳＴ、完全性或不完全性Ｃａｒｎｅｙ三联症、家族性ＧＩＳＴ
１７阳性的病例，可以做出ＧＩＳＴ的诊断；（２）对于组织学
形态符合ＧＩＳＴ．但是ＣＤｌｌ７阴性和ＤＯＧ．１阳性的肿瘤．可
（一）ＧＩＳＴ的定义
ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤．由突变的ｃ．ｋｉｔ 或血小板源性生长因子受体ｃｔ（ＰＤＧＦＲＡ）基因驱动：组织学 上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束 状或弥漫状图像．免疫组化检测通常为ＣＤｌ １７或ＤＯＧ．１表 达阳性。 （二）对标本的要求 手术后的标本必须及时固定．标本离体后应在３０
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．诊治指南．
专家导读 经过中国ＣＳＣＯ胃肠间质瘤（ＧＩＳＴ）专家委员会３８位专家的共同努力．中国胃肠问质瘤诊断治疗专家共 识（２０１１年版）（共识）在２００９年版的基础上问世。更新内容主要为（１）病理诊断部分更强调了基因检测．推荐对所有复 发转移性ＧＩＳＴ应进行基因突变分析。（２）重申了对于肿瘤最大径小于２ ｃｍ的可疑局限性ＧＩＳＴ和有症状者应进行手 术，小于２ ｃｍ的肿瘤可不必急于手术，手术原则中提出如果首次手术仅为Ｒ，切除。预计再次手术难度低并且可控制风 险。不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术。对此点略有疑惑，一是首次手术为何造成镜下残留？二是二次手 术的时间如何界定？且与后述的“切缘阳性者多倾向于靶向治疗”相混淆．这是今后制定指南时更需明确的问题。对于２～
８。。
４．小肠ＧＩＳＴ手术：对于直径２～３ｃｍ的位于小肠的ＧＩＳＴ． 如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。小肠间质 瘤相对较小．切除后行小肠端端吻合即可．有时肿瘤与肠系 膜血管成为一体，以空肠上段为多见。无法切除者，可药物 治疗后再考虑二次手术。１０％～１５％的病例出现淋巴结转移， 要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠ＧＩＳＴ可有淋巴结转 移，宜酌情清扫周围淋巴结。 ５．十二指肠和直肠ＧＩＳＴ手术：十二指肠和直肠ＧＩＳＴ－手 术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程 度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑。决定手术方式。十二 指肠的ＧＩＳＴ，可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修 补、十二指肠第３、４段及近端部分空肠切除、胃大部切除 等。直肠的ＧＩＳＴ，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除 和直肠腹会阴联合根治术。近年来．由于分子靶向药物的使 用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为：（１）药物治疗后 肿瘤未见缩小；（２）肿瘤巨大，位于肛门５ ｃｍ以下，且与直 肠壁无法分离；（３）复发的病例，在经过一线、二线药物治疗 后。未见明显改善影响排便功能者。 ６．胃肠外ＧＩＳＴ手术：目前认为．胃肠外ＧＩｓＴ对于常规 的放疗和化疗均不敏感．外科手术仍为首选的治疗方式．手 术治疗的彻底性与疾病预后密切相关．推荐行病灶的整块 完整切除［１９－２１］。在部分患者中，肿瘤可与周围组织广泛粘连 或播散，有时也可采用活检术或姑息性手术，以达到明确诊 断或减瘤而缓解症状的目的…１。 ７．ＧＩＳＴ内镜下治疗原则：由于ＧＩＳＴ起源于黏膜下，生 长方式多样，内镜下恐难行根治性切除，且并发症高，不常 规推荐。 三、分子靶向药物治疗原则 （－－）ＧＩＳＴ术前治疗 １．术前治疗的意义：目前。有关ＧＩＳＴ术前治疗的临床 试验，多为小规模的回顾性研究或病例报道。在２０１０年
以下形态特征之一：（１）瘤细胞显著异型，肿瘤性坏死，肌 层浸润．围绕血管呈古钱币样生长．核分裂像大于或等于 １０个／５０ ＨＰＦ：（２）黏膜浸润、神经浸润、脂肪浸润、血管浸 润和淋巴结转移等：具有以上指征越多，其恶性程度越高。 如果没有上述形态学特点，但是瘤体较大、细胞较丰富和出 现少量核分裂像者，可视为潜在恶性ＧＩＳＴ。至于瘤体积小、 细胞稀疏和无异型的ＧＩＳＴ．往往合并于消化道上皮性恶性 肿瘤，可视为良性ＧＩＳＴ。这一形态学规律与生物学行为的关 系有助于指导辅助治疗和评估预后．但是还需要进一步的 循证医学证据的充分支持和结合临床情况。 （四）规范ＧＩＳＴ病理诊断报告 病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿 瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂。还要记录其他提示恶性的指 标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相 关的其他病理参考指标等重要信息（穿刺标本除外）。对于手 术中影响预后的指标，外科手术医师应该注意描述和提供。 二、外科治疗原则 （一）活检原则 估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能 者，可以直接进行手术。近年的ＮＣＣＮ指南已经明确。如果 要进行新辅助治疗．需要取活检［＂］。应该注意不适当的活检 可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性：尤其 对于部位较深的．如肿瘤位于十二指肠，进行活检需慎重。 １．手术前活检：（１）对于大多数可以完整切除的ＧＩＳＴ，手 术前不推荐常规活检或穿刺。（２）需要联合多脏器切除者， 或手术后可能影响相关脏器功能者．术前可考虑行活检以 明确病理诊断．且有助于决定是否直接手术．还是术前先用 药物治疗。（３）对于无法切除或估计难以获得凡切除的病 变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检。（４）经皮穿刺， 适用于肿瘤已经播散或复发的患者。（５）初发且疑似ＧＩＳＴ 者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（２０１ １年版）
中国ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会
【关键词】胃肠间质瘤；诊断；治疗；共识
近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
ｓｔｒｏｍａｌ ｔＵｌＴＩＯＦ，ＧＩＳＴ）
组织，应该每隔１ ｃｍ予以切开，达到充分固定。固定时间应 为１２～４８ ｈ．以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可 行性和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存， 以备日后进行分子遗传学研究之用． （三）ＧＩＳＴ的病理诊断依据 １．基本诊断：在组织学上，依据细胞形态可将ＧＩＳＴ分为 ３大类：梭形细胞型（７０％）、上皮样细胞型（２０％）和梭形细胞 （或上皮样细胞）混合型（１０％）。免疫组化检测ＣＤｌ １７阳性率 约９５％，ＤＯＧ一１阳性率９８％，ＣＤ３４阳性率７０％．ｄ．ＳＭＡ阳性 率４０％，Ｓ－１００蛋白阳性率５％，以及Ｄｅｓｍｉｎ阳性率２％［２－４］。 诊断思路和标准：（１）对于组织学形态符合ＧＩＳＴ．同时
万方数据
下穿刺活检：超声内镜引导下进行的穿刺活检．造成脓内种 植的概率甚小。（６）对于直肠和盆腔肿物．如需术前活检，推 荐经直肠前壁穿刺活检。（７）活检应该由富有经验的外科医 师操作。 ２．细针活组织检查：在超声引导下细针穿刺（ＥＵＳ－ＦＮＡ）， 与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到９１％．诊 断准确性达到９１％。对有高危ＥＵＳ特征的患者不行穿刺活 检。直接手术切除病灶。 ３．内镜活组织检查：依靠内镜下引导活检常难以明确 病理诊断．因为只有ＧＩＳＴ累及黏膜时才有可能取到肿瘤组 织，且偶可导致肿瘤严重出血，需要慎行。 ４．术中冰冻活检：不推荐常规进行术中进行冰冻活检． 除非手术中怀疑ＧＩＳＴ有周围淋巴结转移或不能排除其他 恶性肿瘤。 ｆ二）ＧＩＳＴ的手术适应证 （１）对于肿瘤最大径线超过２ ｃｍ的局限性ＧＩＳＴ，原则 上可行手术切除；而不能切除的局限性ＧＩＳＴ．或临界可切 除．但切除风险较大或严重影响脏器功能者．宜先行术前药 物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（２）对于肿瘤最大径线小 于或等于２ ｃｍ的可疑局限性ＧＩＳＴ．有症状者应进行手术。 位于胃的无症状ＧＩＳＴ．一旦确诊后．应根据其表现确定超声 内镜风险分级（不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异 质性）。如合并不良因素，应考虑切除：如无不良因素，可定 期复查超声内镜。位于直肠的ＧＩＳＴ。由于恶性程度较高，且