中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2017年版

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版）近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。

为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。

1 病理诊断原则1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。

1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。

对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。

固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。

有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。

1.3 GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。

即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。

除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。

胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。

近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。

共识每年进行更新，2012版已修订完毕。

而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。

笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。

一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。

但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。

因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。

术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。

对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。

而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。

只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。

至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。

由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。

尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。

《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。

这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。

先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。

与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。

《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。

病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。

与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。

SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。

GIST生物学行为决定了治疗方式。

分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。

如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。

将野生型GIST进行精准分类已成为必然。

外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。

小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。

胃肠间质瘤315例临床病理及免疫组化分析陈宗科;徐傲;顾萍;孟波【摘要】目的:探讨胃肠间质瘤(GIST)的临床病理特点及免疫组化特征.方法:收集315例GIST患者的临床资料和免疫组化结果.结果:315例GIST患者中,男性略多于女性,约2/3位于胃,其余发生于小肠、大肠及肠系膜.病理类型以梭形细胞型为主,部分为上皮样细胞型,少数为上皮样-梭形细胞混合型.69例为极低危险度,73例为低危险度,93例为中等危险度,56例为高危险度,24例为恶性GIST.33例合并食管鳞状细胞癌,24例合并胃腺癌,23例合并结直肠腺癌,1例合并胃弥漫性大B细胞淋巴瘤.免疫组化:311例CD117(+),314例Dog-1(+),227例CD34(+),56例SMA(+),12例S-100(+),6例Desmin(+).结论:GIST主要发生于胃,其次是小肠,联合检测CDll7、Dog-l和CD34可提高GIST的诊断率.【期刊名称】《安徽卫生职业技术学院学报》【年(卷),期】2018(017)006【总页数】3页(P100-102)【关键词】胃肠间质瘤;临床病理;免疫组化【作者】陈宗科;徐傲;顾萍;孟波【作者单位】中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001【正文语种】中文【中图分类】R735胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，近年来研究显示其发病率有升高趋势[1]。

本文通过对315例GIST患者进行临床病理特点及免疫组化观察，从而提高对该肿瘤组织病理学形态及免疫组化表达特征的认识，为以后的病理诊断提供帮助。

1 资料与方法1.1 临床资料收集本医院病理科2013年-2016年手术切除的GIST患者315例，其中男性167例，女性148例，年龄28～75岁。

•临床研究•C-kk11号外显子突变的胃间质瘤的影像学表现赵明（四川省成都市第六人民医院放射科，四川成都610000）［摘要］目的探索C-kit11号外显子突变的胃间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor,GIST））的CT表现。

方法回顾性纳入我院2014年1月至2019年12月确诊的C-kit11号外显子突变GIST患者14例$两位诊断医生阅读并记录其腹部增强CT征象$结果14例肿瘤均单发，平均大小48mm$8例病灶形状规则$7例表现为为外生型生长，5例为内生型$增强扫描分别有6例、4例和4例表现为轻度、中度和重度强化$7例肿瘤内部出现坏死$6例肿瘤内部或外周出现供血血管或引流静脉增粗$14例肿瘤均无钙化或远处转移$结论C-kit11号外显子突变GIST CT通常表现为边界清楚，形状规则的单发肿瘤，增强后轻中度强化为主$肿瘤可出现坏死或增粗的供血或引流血管征象$本研究可为临床术前评估GIST的基因突变类型提供一定$［关键词］间质瘤；胃；CT；基因突变；外显子11DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2020.25.041文章编号：1009-5519（2020）25-0104-03文献标识码:B胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST））是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤#其好发年龄为50〜70岁，年发病率约10"20人/百万人%12&。

GIST可发生在所有消化道，其中约60%的肿瘤发生于胃3。

根治性的手术切除是GIST的首选治疗方式。

近几年来，以伊马替尼为代表的药物的应用使GIST的靶向治疗取得巨大进展，被认为是实体肿瘤靶向治疗的典范#原癌基因C-kit或血小板源性生长因子受体a的功能获得性突变是GIST发生的关键因素4#70%〜80%的GIST患者存在C-kit突变，其中最常见于第11号外显子，其次是9号外显子，发生在第13、14、17和18外显子的突变很少见GIST的基因突变类型与其预后、靶向治疗药物选择及疗效密切相关#由于C-kit基因11号外显子突变导致相应密码结构域改变对伊马替尼结合的影响很小，这一类GIST患者接受伊马替尼治疗疗效最好％7 #影像学在GIST诊断和治疗中发挥重要作用# CT扫描成像速度快、图像空间分辨率及密度分辨力高，是GIST靶向治疗疗效评价首选的成像方式本研究回顾性分析我院确诊的C-kit基因11号外显子突变GIST的CT图像，总结其CT影像表现#1资料与方法1.1一般资料回顾性纳入2014年1月至2019年12月期间在我院确诊为GIST的患者#纳入标准：病理学及基因学检测明确诊断为C-kit基因11号外显子突变者;术前在我院行腹部增强CT扫描#排除标准:术前接受过肿瘤相关治疗（如靶向治疗、手术治疗等）；图像伪影重，质量不符合要求者；影像检查与手术时间间隔大于30d#1.2扫描参数患者于检查前一天清淡饮食#检查当天禁食8h#扫描前40min至1h口服温开水1000mL#CT扫描采用飞利浦256iCT扫描机#具体参数如下：管电压120kV；管电流159mAs；扫描层厚0.625mm；重建层厚2mm；螺距自动匹配，矩阵512X512#采用高压注射器注入非离子对比剂（碘海醇注射液，扬子江药业集团有限公司，300mg/mL）,剂量为1.5mL/kg,注射流率为2.0"3•0mL/s#采用触发式扫描,trigger位于腹主动脉，当CT值大于100HU时触发动脉期（AP）扫描，动脉期扫描后35s 进行门静月期（PVP）扫描#1.3图像分析所有图像均传输至图像存储与传输系统，由两位腹部影像诊断医师（分别有6年和10年的工作经验）在飞利浦星云工作站采用盲片独立分析图像#阅读并记录相关的影像特征，包括：大小、边界、形状、生长方式（包括外生型、腔内型和混合型）、平扫密度、强化方式（均匀或不均匀）、强化程度、有无坏死、有无钙化、有无溃疡、有无增粗的供血或引流血管、有无远处转移、有无增大淋巴结#在平扫CT图像评估有无钙化#在门脉期图像评估肿瘤强化程度：轻度，肿瘤强化低于同层面椎旁肌肉；中度，肿瘤强化高于同层面椎旁肌肉但低于同层面正常肝实质；重度,肿瘤强化程度高于同层面正常肝实质9#当淋巴结短径大于10mm时，提示淋巴结增大#当结果不一致时讨两位医生论达成一致意见#1.4统计学处理采用SPSS20.0进行统计学分析#两位阅片者之间的一致性分析采用Kappa检验。

2020小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(完整版)胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。

中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。

小GIST特指直径＜2 cm的GIST。

尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5 mm2者。

既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。

鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。

本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。

见表1。

01小GIST定义及流行病学观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。

证据级别：B。

推荐意见：强推荐。

依据：小GIST特指直径＜2 cm的GIST。

近年来，无明显症状的小GIST 检出率明显提高。

2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST 患者，发现40.6%（717/1765）的病灶为小GIST，其中17.29%（124/717）直径≤1 cm。

2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达18.3%（170/929）的患者GIST直径≤1 cm。

目前关于小GIST的研究结果显示，GIST常发生部位为胃、食管或食管胃结合部。

胃底间质瘤篇(一):胃镜发现了小间质瘤，到底可怕不可怕？胃镜报告经常见到这样的一种描述胃底（胃体或者胃窦）可见一个粘膜下肿物，表面光滑，直径多小于1cm，超声胃镜提示肿物来源于固有肌层，考虑间质瘤可能。

一般这种情况下，我会微笑着告诉患者“别紧张，这不是什么大问题”！那么遇到这种情况到底可怕不可怕？我们从几个方面阐述后大家就明白了。

这种粘膜下肿瘤是什么首先这种病变在胃镜下的形态学表现和我们常说的胃癌、胃淋巴瘤、胃息肉能直接区分开，因为它生长源于固有肌层，而前面提到的几种疾病都是来源于胃的粘膜层，因此，粘膜下肿物的粘膜往往是和正常组织一样的，当然除外个别情况可能会出现侵犯粘膜层的情况；其次，如何区分来源于粘膜层与固有肌层需要依赖超声胃镜，这就是为什么很多患者做完普通胃镜检查后又被建议进行超声胃镜检查的原因；第三，来源于固有肌层的肿物最常见的就是胃间质瘤，占全部病变的85-90%，其余的情况见于胃平滑肌瘤及其它少见粘膜下肿物。

因此，超声胃镜提示来源于固有肌层的肿物大多是胃间质瘤。

胃小间质瘤发生率有多高？学术上通常把直径小于2cm的间质瘤称为小间质瘤，那么到底胃小间质瘤发生率有多高呢？我们只能模糊地回答“很高，但具体数据不详”。

之所以说高，我们举个例子，一项来自于日本的研究中，在100例胃癌患者的胃手术切除标本中，在35个标本中发现了50个小间质瘤，这个比例足够高了。

为什么又说具体数据不详，因为绝大多数胃小间质瘤都是没有症状，并且往往都是因检查其它疾病过程中偶然发现的，因此，很难有其发生率的详细数据。

胃来源的小间质瘤到底是良性还是恶性的？肿瘤良恶性的问题往往是患者最关心的问题，大部分小间质瘤都是良性的，在人的一生中仅仅会表现为非常缓慢的生长方式，而不会引起任何不适，也不会危及患者的生命健康。

但也有非常少数的小间质瘤在生长过程中会逐渐出现恶性肿瘤的特征，表现为快速生长，到后期合并溃疡、出血，甚至出现远处转移，危及生命。

260郑杰 王坚北京大学医学部中国胃肠间质瘤病理诊断共识（2013年版）解读一、 关于GIST 的定义GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，临床可以 表现为从良性到恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1，显示卡哈尔细胞（Cajal cell ）分化，大多数病例具有c -kit 或PDGFRA 活化突变，少数病例涉及其他分子异常。

二、 对标本的要求与2011年版共识相同，主要是提醒和敦促外科医生在手术标本的处理上能更合乎规范。

三、 关于GIST 的病理诊断1. 基本诊断 从事GIST 病理诊断的医生应熟悉GIST 的基本形态，并了解GIST 的一些特殊形态。

即便为同一病理组织学亚型的GIST，形态也可有很大的差异。

除经典形态外，GIST 还可有一些特殊形态，包括少数病例还可见多形性细胞，尤其在上皮样细胞型GIST 中。

除出血、囊性变和坏死外，间质可呈硬化性，可有钙化，特别是小GIST；偶可呈黏液样等等。

此外，发生于小肠的GIST 常可见嗜伊红色的丝团样纤维小结（Skeinoid fiber ）2. 靶向治疗后的GIST 2013年版共识增加了分子靶向治疗后GIST 的形态学改变：肿瘤可以发生坏死和（或）囊性变；在部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质广泛胶原化，可伴有多少不等的炎症细胞浸润和组织细胞吸收反应。

少数病例经靶向治疗后在免疫表型和镜下形态上可有所改变，包括失表达CD117，可发生横纹肌肉瘤样分化或去分化等。

根据坏死和变性区域在整个肿瘤内所占的比例分为：（1） 轻微效应，0~10%；（2） 低度效应，>10%，≤50%；（3） 中度效应，>50%，≤90%；（4） 高度效应，>90%。

3. GIST 的免疫组化 多组大系列报道显示CD117和DOG1在GIST 中的表达具有高度一致性，有鉴于此，2013年版共识推荐联合采用CD117和DOG1，并建议加用阳性对照。