非手术科室输血评估表

临床输血评估及输血后评价制度《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血评估表》（手术或非手术科室），对患者进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

1。

临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 ABO 血型 Rh （D ）临床诊断输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估: 患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □发热反应 □过敏反应 □细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理： 是□ 否□操作者审核者检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □否 □ 经治医生上级医生输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日患者姓名 性别年龄 血 型 临床诊断科室 床号住院号输血史有/无___ 次不良反 应 有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□ 否□献血者与受血者的关系一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情况发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）症状与 体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它临床处 理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □3. 留取反应后第一次尿送检 □4 对症处理 □ 供血者编码 血液品种 血型 血量。

手术科室输血评估表□不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞□2、Hb＞100 g/L. □3、失血量＜20%自身血容量□不合理输血理由：1、Plt≥100×109/L □2、Plt在（50-100）×109/L，无出血□3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血□2、输血量≥自身血容量□3、凝血功能障碍□4、紧急对抗华法林抗凝血作用□不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征□2、用于扩容□3、治疗低蛋白血症□4、与红细胞搭配输注□5、用于补充营养□6、用于提高免疫力□7、促进刀口愈合□8、FFP量不足（＜10-15ml/kg）□全血合理输血理由：1、低血容量性休克□2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □不合理输血理由：无上述理由□初步评价:合理□部分合理□不合理□备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名：年月日非手术科室输血评估表2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt□3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现□不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征□2、用于扩容□3、治疗低蛋白血症□4、与红细胞搭配输注□5、用于补充营养□6、用于提高免疫力□7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□全血合理输血理由：1、急性出血引起Hb＜70g/L 或Hct＜0.22 □2、出现失血性休克□不合理输血理由：无上述理由□初步评价:合理□部分合理□不合理□备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名：年月日临床输血评价表输血后效果：□Hb提升□PLT提升□凝血功能改善□贫血改善□症状缓解□其它备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

非手术患者VTE风险评估表(Padua评分表)全套资料
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非手术患者VTE风险评估表
(Padua评分表）
姓名：住院号:床号：
Padua评分总分危险分层：□高危（≥4分) □低危（＜4分）
非手术科室质量与安全管理指标统计分析
（科室月份）
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您好！感谢您对＊＊公司的支持和关爱,为了更好地为您服务，我们制作了这份《顾客满意度评分表》，请您协助我们，把您对本公司宝贵的意见和建议反馈给我们,以便我们及时发现并改进不足之处，为您提供
年月日
医院感染管理核查表（病房)
科室：检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合;≦60 医院感染管理核查表（检验科)
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分:完全不符合;≦60 医院感染管理核查表（超声科）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（麻醉科）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（治疗室）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（手术室）
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医院感染管理核查表(供应室）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合;85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60。