《手术科室输血评估表》和《非手术科室输血评估表》

临床输血质量管理督查表临床输血质量管理督查表检查内容：输血风险告知评分细则：未使用新版输血治疗知情同意书：扣10分输血知情同意书无患方意见和签名：扣10分无输血治疗知情同意书：扣100分无患方签字人授权委托书：扣5分输血治疗知情同意书填写不完整，无见证人签名：扣3分改写：在进行输血治疗前，必须向患者告知输血的风险，并使用新版的输血治疗知情同意书，确保患方意见和签名都已经填写完整。

如果没有相关文件或填写不完整，将扣除相应的分数。

检查内容：输血申请及审核评分细则：输全血、大量输血、特殊用血未经审批：扣5分输血申请单不完整：无临床诊断扣2分，无孕、产史扣3分输血目的不明确：扣2分，无既往输血史扣3分血型Hb HCT血小板HBsAg缺一项扣2分申请用血医生无用血权限：扣20分输血申请医生与审核医生均为同一人者：扣10分改写：输血申请和审核必须规范，符合要求。

如果输全血、大量输血、特殊用血未经审批，或者输血申请单不完整，如无临床诊断、无孕、产史等，将扣除相应的分数。

同时，申请用血医生必须有用血权限，否则将扣除20分。

检查内容：输血护理操作与记录评分细则：无输血前核查记录：扣5分无输血前、中、后观察及记录：扣5分临床输血登记本记录内容遗漏、缺项、不及时：扣5分输血后血袋、一次性输血耗材保存记录不规范：扣5分改写：输血护理操作和记录必须规范，包括输血前核查记录、输血前、中、后的观察和记录，以及临床输血登记本的内容完整、准确、及时。

同时，输血后血袋、一次性输血耗材的保存记录也必须规范。

检查内容：输血指征把握及输血后疗效评估评分细则：输血指征不符合要求：扣100分病程记录中无输血前中后评估：扣5分无辅助检查报告单：扣5分无（非）手术科室输血评估表：扣5分无血型鉴定报告单：扣5分改写：输血指征必须符合要求，否则将扣除100分。

同时，病程记录必须包括输血前、中、后的评估，辅助检查报告单、输血评估表和血型鉴定报告单也必须完整。

临床科室医疗质量安全管理目标查核标准附 1 ：（非手术科室 100 分手术科室 120 分）项分扣得基本要求缺点内容及扣分标准目值分分1、科主任负责质量管理与1、缺科室质量管理小组及制度扣连续改良工作，成立科室质 1 分4量管理小组及工作制度，体2、科室质量存在问题改良力度不够，现全面质量管理与连续改同样质量问题重复出现无改良扣 1 分进工作1、未按规定召开科室质控管理小2、每个月尾召开科室质控小组会议每缺一次扣0.5 分质3组会议，内容要表现全面、2、缺改良工作举措记录每缺一次量全过程质量管理，有记录扣0.5分管1、发现无资格医师独立值班每发理生一次扣 0.5 分202、发现无资格医师独立会诊每发分3、严格执行医师法、在未生一次扣 0.5 分5 获得执业医师资格，不可以独3、发现无资格医师独立手术每发立值班、手术、有创操作生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分4、踊跃引进新技术、新业1、有展开新技术、新业务工作培务，有有关培训内容、议论、训加 5分目值分分记录和操作规程、有代表科2、有展开新技术、新业务的议论室特点及水平的技术项目记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特点及水平的技术项目加 5分5、有“三基”培训计划1、无“三基”培训计划扣0.5 分有“三基”培训落实记2、无“三基”培训落实记录扣 1 分2录有“三基”操作查核记3、无“三基”操作查核记录扣 0.5 分录1、依据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分2、入径病历未按治疗方案执行每一例36、临床路径落实规范扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详尽记录并与医嘱符合，此中一项未做到扣 0.5 分1、未准时限要求订正诊断惯例扣 0.57、从头订正科内常有疾病分3诊断惯例各样手术操作常2、未准时限要求拟订各样手术操作扣规并落实0.5 分目值分分3、在医疗工作中未落实惯例发生一次1、有运转病历自查情况记录（每个月起码 5 份）42、有终末病历自查状况记录（每个月起码 5 份）医疗6 3、住院病历书写规范文书15分4、门诊病历书写规范55、门诊处方书写规范医1、有医疗规章制度疗4有诊断惯例服有技术操作规范扣 1 分1、无运转病历自查状况记录扣 1 分2、记录不完美扣 1 分3、无终末病历自查状况记录扣 1 分4、记录不完美扣 1 分1、单项反对病历及≤75分病历不可以出科室，每出科一份病历扣0.5 分2、病历中的缺点内容要在3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度为进一步贯彻卫生部《医疗机构临床用血管理办法》(第85号)及《临床输血技术规范》，加强医院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血安全。

根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条和第三十条规定，结合我院实际情况制订本制度。

一、《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确提出:医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条明确提出:医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

二、临床用血评价制度1、用血合理性的评价:主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2、输血后疗效的评价:主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

三、临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施。

1、检查人员:由医院输血管理委员会成员组成。

2、检查方法:每月检查，抽取当月所有输血病历。

3、检查内容包括以下几方面:(1)《临床输血申请单》的填写是否规范;(2)输血前是否有输血前免疫学检查;(3)输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》;(4)是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征;(5)大量用血是否有审批;(6)是否有患者输血适应症的评估。

(7)是否有患者输血过程记录。

(8)是否有患者输血后疗效评价。

医院输血前评估和输血后评价的规定为进一步加强对临床用血管理，规范临床合理用血，特制定本规定。

第一条、本规定输血专指输注全血、红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀。

第二条、本规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

临床输血技术标准操作流程一、受血者血样采集操作流程要点说明二、接收血液四、输血注意事项1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。

输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。

3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌种检测；6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后5－7小时遵医嘱测血清胆红素含量。

参照依据：2000年10月01日起实施的由卫生部颁发的《临床输血技术规范》。

附件1 非手术科室输血评估表临床输血指征掌握情况医师签名滤白悬浮红细胞 合理用血理由：1、Hb<60g/L 或Hct<0.202、若有严重感染，Hct 可达0.35 不合理输血理由：Hb>60g/L 或Hct>0.20，无缺氧症状血小板合理输血理由：1、Plt 在（10～50）×910/L,伴有出血2、Plt<5×910/L ，应立即输注Plt 不合理输血理由：1、Plt>5×910/L 时输Plt2、Plt<5×910/L ，未立即输注Plt 3、量不足（一次性输注<2.0×1110） 病毒灭活血浆 合理输血理由：各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III 缺乏并伴有出血表现 不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征2、用于扩容3、治疗低蛋白血症4、与红细胞搭配输注5、用于补充营养6、用于提高免疫力7、FFP 量不足（<10～15ml/kg ）冷沉淀合理输血理由：1、治疗甲型血友病2、Fig<0.8g/L 不合理输血理由： 1、Fig>1g/L2、Fig>0.8g/L ，无出血表现3、乙型血友病4、量不足（<1.0U/10kg ）全血合理输血理由：1、急性出血引起Hb<70g/L 或Hct<0.222、出现血性休克不合理输血（无上述理由） 合理部分合理不合理评价结果汇总形成书面材料后存放在科室，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。

出院（归档）病案排序（一）住院病案首页（二）入院证（三）病历首页（附页）（四）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（五）入院记录（再入或多次入院记录）（六）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术护理记录单、手术患者接送交接单。

4.会诊记录。

5.死亡病例讨论记录。

（七）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书（使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、拒绝或放弃医学治疗告知书、关于住院并发医疗意外知情书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院告知书等）。

7.输血评估表（手术科室或非手术科室）。

（八）辅助检查报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）及心电图、胎心监护、X线透视报告粘贴单。

3.化验报告单、发血单、化验报告粘贴单。

4.日常生活能力量表(ADL)。

（九）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（十）体温单（顺序排）（十一）病重（病危）患者护理记录单（顺序排）（十二）其他护理记录单：血压记录单、血糖记录单、生命体征监测记录单、住院患者转入转出护理记录单等（十三）临床路径相关记录单（十四）急诊绿色通道交接记录单（十五）行政文件（外单位来信、来函）等住院期间病历排序（一）体温单（逆序）（二）医嘱单（逆序）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。