临床输血前评估及输血后效果评价表

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输血评估评价表

2、若有严重感染，Hct可达 □
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记录
输血后检验指标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评价
合理性评价

输血前评估和输血后评价制度

用血前评估和用血后效果评价制度随着《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的颁布和施行，我院制为科学合理、节约用血，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院的目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历的要求,将对患者在临床治疗时，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正确应用进行用血前评估，对是否有必要用血以及用血能起多大的作用进行输血后评价。

第一条、本暂行规定输血专指输注红细胞，其他血液制品暂不列入本暂行规定范畴。

第二条、本暂行规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，请在“用血前评估（附件1）和或用血后效果评价表”（附件2）中相应处注明。

第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本暂行规定执行。

第四条、输血前评估：（一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“手术及创伤输血指南（附件3）和或内科输血指南”（附件4）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

第五条、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位。

第六条、输血后评价：（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）填写结果、签名。

输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

（二）质控科和输血科每个月按照“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）抽查至少20%的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量简报的一部份内容。

临床输血疗效评估记录表

9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年月曰
保存科室内1科口内2科口外.妇科口其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：

医院临床用血评估表

医院临床用血评估表
患者姓名
性别
年龄
科别床号IFra bibliotek号临床诊断
血型
输血成分及数量
输血类型
□自体血
□异体血
大量用血是否有审批
□有□无
用血日期
输血同意书是否签署
□是□否
输血添加药物
□有□无
输血指征：
输血目的：
实验室检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
交叉配血：□是/□否
传染病：乙肝表面抗原（）、丙肝抗体（）、艾滋病病毒抗体（）、梅毒抗体（）
评估结果：□合理，可以使用□不合理，不能使用建议：
评估日期：评估人：□主治医师□副主任医师□科主任
输血治疗效果：
输血后相关检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
输血效果评估：□有效□效果欠佳□无效输血记录：□有□无
输血不良反应：□有□无类型：
不良反应处理：
报检验科：□有□无
血袋处理：□封存，交检验科□未交检验科，按医疗废物处理
评价：□合理□不合理其他：
评估日期：
评估者：

输血前评估与输血后效果评价制度

输血后定期复查
在输血后一段时间内，对患者进行定期复查，包括血常规、
生化指标等。
数据记录与分析
详细记录每次输血后的数据，并进行统计分析。
反馈与改进
根据评价结果，及时反馈给临床医生，针对存在问题提出改进措施。
03
输血前评估与输血后效果评价制度的关系
制度关联性
输血前评估制度旨在确保患者符合输血适应症，减少不必要的输血，以及确保输血过程的
实验室检查评估
检查患者的血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等指标。
临床医生评估
根据患者病情和实验室检查指标，判断是否需要进行输血，以及输血的血型、数量等。
评估流程
医生根据患者病情初步判断是否需要输血。
01
02
进行必要的实验室检查。
根据患者病情和实验室检查指标，医生做出输血决策。
03
将输血申请单送至血库，进行交叉配血。
输血前评估与输血后效果评价制度
2023-11-04
目录
• 输血前评估制度 • 输血后效果评价制度 • 输血前评估与输血后效果评价制度的关系 • 总结与展望
01
输血前评估制度
评估对象
急诊患者危重患者
手术患者择期手术患者
评估内容
01
02
03
患者病情评估
判断患者的病情严重程度、失血量、生命体征等。
疗质量。
展望
进一步推广
将输血前评估与输血后效果评价制度推广到更多的医疗机构，以覆盖更广泛的患者群体。
持续改进
根据实践经验和患者反馈，不断优化和完善输血前评估与输血后效果评价制度，提高制度的科学性和实用性。
加强培训和教育
加强对医护人员的培训和教育，提高他们对输血前评估与输血后效果评价制度的认识和应用能力。

临床输血评估及输血效果评价制度附评估表

者原因
患者的病情是否适合接受输血治疗
患者是否需要输血
输血前需要评估患者的生命体征及病情
输血后需要评估患者的生命体征及病情变化
患者是否存在其他疾病或因素，如发热、感染、过敏等，这些疾病或因素可能影响输血效果。
患者是否存在其他血液系统疾病，如贫血、血小板减少等，这些疾病可能影响输血效果。
患者是否存在其他器官功能异常，如肝肾功能不全等，这些器官功能异常可能影响输血效果。
病例讨论：组织相关医护人员对存在问题的病例进行讨论，分析原因并提出改进措施。
跟踪和监督：对改进措施进行跟踪和监督，确保问题得到及时解决和改进。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录和报告：详细记录讨论过程和结果，及时向上级主管部门报告，以便及时采取措施。
培训和教育：加强医护人员的培训和教育，提高临床输血评估及输血效果评价水平。
,
01 单击添加目录项标题 02 输血评估 03 输血效果评价 04 评估表格的使用 05 评估结果的反馈和处理
评估指标：包括血红蛋白、红细胞压积、血小板计数等指标
评估方法：根据患者病情和实验室检查结果进行综合评估
输血指征：当患者血红蛋白低于 70g/L或血小板计数低于 50×10^9/L时，需要考虑输血
评估表格的填写时间：应在输血前完成，并在输血后进行补充填写
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估表格的内容：包括受血者基本信息、输血原因、输血品种、输血量、输血前检查、输血后监测等项目
评估表格的保存：应妥善保存评估表格，并建立输血档案。
评估表格的保存：每次输血后及时填写输血评估表格，并按照医院规定进行保存。评估表格的使用：根据评估表格中的数据，对输血效果进行评价，发问题及时采取措施进行改进。

临床合理输血评价记录【范本模板】

输入血液成分：
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其他
输血过程的病情观察及监测病人状态
良好□ 一般□ 差□
输血反应
﹥无□
﹥有□
﹥发热反应□
﹥过敏反应□
﹥细菌感染□
﹥血红蛋白尿□
﹥其他□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□ 否□
血袋按要求保存、处理：
是□ 否□
操作者
检测指标
输血24小时候
输血史：有□ 无□
妊娠史：有□ 无□
过敏史：有□ 无□
初检ABO/Rh（D）血型
输血前检测:
血液学：有□ 无□
免疫学：有□ 无□
输血前评估：
患者状况：
检测指标：Hbg/L，PLt×109/L，Albg/L，PT
APTT。
输血适应症明确是□ 否□
经治医生
上级医生
输血记录年月日
输血开始时间时分输血结束时间 Nhomakorabea分Hbg/L
PLt×109/L
HTC%
Albg/L
其他：
输血无效描述：
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善
临床症状:
改善□ 未改善□
有效输血:
是□
否□
经治医生
上级医生
XX医院
临床合理输血评价记录
科室姓名性别:男/女住院号临床诊断
血型：
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：
是□ 否□
患者输血前病历记录:
申请输血医嘱□

临床输血疗效评价记录(模板)

临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。

若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。

输血评估、评价表

2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍

输血前评估后评价记录表

血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否用血审批：□是/□否交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否输血史：□是/□否准备手术：□是/□否

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手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHபைடு நூலகம்T%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否