手术室重点环节重点人群高危因素评估表

导管室（介入）重点环节、重点人群、高危因素评估清单 目标评估 存在风险 危险因素患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

重点环节 （感染源、感染途经及易感人群） 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、医务人员着装不规范（未按手术室管理要求）2、手卫生不规范（未执行外科手消毒）3、温度、湿度难以达到4、规章制度不健全或有章不遵、有规不循5、无菌物品及器械污染6、无菌技术操作不规范7、消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范8、职业防护不到位9、围手术期抗菌药物管理不规范10、未定期对环境卫生学及使用中消毒剂进行监测11、心导管等一次性无菌医疗用品重复使用重点人群 （年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、2、吸氧、吸痰3、高龄>75岁、营养不良、糖尿病等基础疾病4、低血压、缺氧、酸中毒5、免疫功能低下、使用激素、放疗、癌症、营养不良、抗菌药物大量应用等病人6、有植入物高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性） 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、流程不合理有洁污交叉2、环境保洁措施不到位3、术中无保温设施4、使用中心静脉插管、呼吸机、泌尿道插管5、标准预防不到位6、使用气管插管、气管切开7、耐药菌定植或感染8、空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测，对各通风滤网未保洁9、医疗废物管理不规范表12 医院感染管理科制。

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估 存在风险 术前风险评估 术中风险评估 术后风险评估 患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

重点环节（感染源、感染途经及易感人群） 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、患者皮肤准备（淋浴、去除毛发）2、手术人员的口、鼻、手3、血糖控制4、肠道准备5、手卫生6、抽烟1、手术室着装2、无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒、3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜4、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)5、手术时间6、器械灭菌质量等1、切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）2、引流重点人群 （年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、肥胖、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、围手期抗菌药物管理2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）3、其他同左1、术中出血量2、输血3、吸氧4、手术部位有无异物植入1、术后营养高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性） 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、手术室环境控制不达标2、洁净手术室维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3 种危险因素、污染或污秽的手术切口5、其他同左1、环境控制2、保温3、电刀4、伤口引流5、切口闭合方法5、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机6、气管插管、气管切开注：资料显示SSI细菌来源：50%来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气。

表1 安庆市立医院感染管理科制。

ICU重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估存在风险风险评估
重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、
医院环境、药物、探视者、陪
护着、感染源不明。

1、 医务人员着装不规范
2、 手卫生不规范
3、 探视者、陪护者较多
4、 通风、温度、湿度难以达到
5、 无菌物品及器械污染
6、无菌技术操作不规范
呼吸道、消化道、接触传播、
血液体液、医疗器械（侵入性
操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长
期卧床、手术、免疫功能低
下、糖尿病、透析、免疫抑制
剂、激素、化疗、放疗、癌
症、血液病、营养不良、抗菌
药物大量应用等病人。

1、 输血、吸氧、吸痰
2、 气溶胶及管道冷凝水污染、气
吸器械污染、介入性操作
3、 低血压、缺氧、酸中毒
4、 留置鼻导管
5、 自身菌群失调
6、 外科手术病人使用手术风险评
7、其他同左
高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、
使用呼吸机、气管插管、气管
切开、使用肾上腺糖皮质激
素、放射治疗、抗肿瘤化不治
疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、 ICU环境污染
2、 洁净ICU维护管理不到位
3、 身体其他部位有感染灶
4、 SSI危险指数（美国国家医院
人术前已有≥3危险因数、污染或
5、 中心静脉插管、泌尿道插管、
6、 气管插管、气管切开
7、 低体温症
8、 耐药菌定植污染
9、 输入液体污染
10、引流管。

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表时间：注：此表出自2014年11月《苏北地区医院感染管理高级研讨班》●资料显示SSI细菌来源：50%来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气●存在问题与整改措施见反面《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。

根据本院实际情况，制定具体的流程。

每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。

不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

1、手卫生不规范2、通风、湿度、温度难以达到3、无菌物品及器械污染4、无菌技术操作不规范5、职业防护不到位6、基础建设/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不当6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、自身其它部位有感染灶2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机4、气管插管、气管切开5、耐药菌定植或感染6、引流管时间：检查人：。