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消化性溃疡护理查房第一篇：消化性溃疡护理查房消化性溃疡护理查房一、患者病情床号：姓名：性别：年龄：籍贯：入院日期：入院医疗诊断：十二指肠溃疡糜烂性胃炎主诉：上腹痛5天入院现病史：患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，至我院门诊查胃镜显示：糜烂性胃炎，十二指肠多发性溃疡，食管隆起型病变，为进一步诊治收住入院。
病程中患者无喷射状呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无神志不清，无大小便失禁，无嗳气，反酸，无皮肤黄染，无心慌，胸闷，无咳嗽，无血尿、少尿。
目前精神差，食纳差，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。
既往史：患者既往有“血压升高史”，最近未服药，具体不详，有“后循环缺血”数年，自服“丹参”后症状缓解，不认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，不认“糖尿病、冠心病”史，无药物过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种随社会进行。
家族史：否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病，无“肝炎、结核”等传染病。
日常生活规律和自理程度：1、饮食情况：饮食不规律，常不吃早饭。
入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。
2、休息和睡眠情况：疼痛时夜间睡眠欠佳，每天睡眠5-6小时3、排泄情况：小大便自解。
大便每日1次，尿量2000ml。
4、日常生活与自理情况：生活可以自理。
5、嗜好：无烟酒嗜好心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭系统等）患者因病情较重，在农村务农，缺乏疾病的相关知识，感到焦虑，担心疾病预后。
家庭和睦，育有一子，爱人子女体健。
二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征，专科情况）T：36.7℃P：86次/分R：18次/分BP：160/90mmHg 身高：174cm体重：卧床神志清，精神差，营养中等，扶入病房，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中，甲状腺不肿大，胸廓对症无畸形，无皮下气肿，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。
时间：×××年×××月×××日
参加人员：×病室全体护士
主查人：×××
主题：消化性溃疡
病人姓名：×××
诊断：上消化出血查因：消化道溃疡？肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？
病例分析：
患者×××，中年男性，51岁，因呕血、乏力7小时入院。
入院体格检查：T36.2℃P:129次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg，神志清楚，体查合作，贫血貌，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肾区无叩击痛。
既往病史：既往有酗酒史。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，中度ST压低，中度左偏电轴。
病情回顾：
患者于11月12日入院，入院后予以护胃、制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。
血常规检查:白细胞15.80*10^9/L↑、红细胞4.24*10^12/L↓、血红蛋白138.0g/L、血小板421*10^9/L↑。
11月13日患者目前无呕血便血，无腹痛、腹胀，感口干舌燥，无发热等不适，禁食。
血常规复查(2018/11/13):白细胞10.14*10^9/L
↑、红细胞3.33*10^12/L↓、血红蛋白114.0g/L↓。
继续予以护胃、制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。
11月15日患者无呕血，解黑色稀便2次，量约100g，无腹痛、腹胀，无发热等不适，禁食。
辅查大便常规提示隐血阳性，不排除消化道仍有出血可能。
继续禁食，予以护胃、制酸、止血、静脉营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。
11月16日患者无呕血无便血，遵医嘱进冷流质饮食。
11月18日患者解黄色大便。
护理诊断：
1：体液不足与呕血，黑便引起体液丢失过多有关。
2：营养失调低于机体需要量与摄入量减少有关。
3：活动无耐力与血容量减少有关。
4：焦虑与恐惧与环境陌生，担心疾病预后有关。
5：知识缺乏缺乏有关消化性溃疡的病因及预防知识。
6：有感染的危险与营养障碍，机体抵抗力降低有关。
7：皮肤完整性受损的危险与长期卧床休息有关。
8：潜在并发症水电解质紊乱及酸碱失衡。
护理措施：
1：体液不足与呕血，黑便引起体液丢失过多有关。
（1）立即建立静脉通道，以迅速纠正循环血容量不足。
（2）密切观察生命体征变化，以便随时调整输液量及速度。
（3）认真记录出入水量。
2：营养失调低于机体需要量与摄入量减少有关。
出血期间，
遵医嘱予以禁食，禁食期间遵医嘱补充营养。
3：活动无耐力与血容量减少有关。
（1）提供安静舒适的环境，注意保暖。
（2）协助病人日常基本活动。
（3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
（4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量。
4：焦虑与恐惧与环境陌生，担心疾病预后有关。
（1）尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。
（2）针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。
（3）做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和焦虑。
5：知识缺乏缺乏有关消化性溃疡的病因及预防知识:（1）解释疾病有关危险因素。
（2）建议病人平时生活中合理饮食。
（3）指导病人的工作，活动，休息。
6：有感染的危险与营养障碍，机体抵抗力降低有关。
（1）严密监测患者生命体征的变化。
（2）给病人提供足够的营养，水分和维生素。
（3）各种操作严格执行无菌技术。
（4）指导并监督搞好个人卫生。
7：皮肤完整性受损的危险与长期卧床休息有关。
（1）帮助患者床上做身体活动。
（2）保持患者皮肤清洁干燥。
（3）注意每班交接患者皮肤。
8：潜在并发症水电解质紊乱及酸碱失衡。
监测并记录出入水量，血生化检查，电解质和酸碱平衡状态。
