××市二次供水单位现场监督检查表供水单位名称：负责人：联系电话：地址：供水范围：供水设施：蓄水池：个 m3，水箱：个 m3。
消毒设施：监督环节监督项目检查情况备注水箱或蓄水池应专用，不得与消防水池公用；设置在建是：□；否：□筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离大于80cm。
水箱或蓄水池设有透气管及相应的防护网罩。
是：□；否：□水箱或蓄水池检修孔位置和大小能满足水箱内部清洗消毒工作的需要，有盖，并高出水箱面5cm以上，并上锁。
是：□；否：□水箱安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的是：□；否：□底部。
一．供水设施溢水管与泄水管不得与下水管道直接连通。
是：□；否：□内外设有爬梯。
是：□；否：□设施不得与市政供水管道直接连通，设施管道不得与非是：□；否：□饮用水管道连接。
内壁光滑、清洁，池底无沉积物。
是：□；否：□蓄水池周围10m以内无渗水坑和堆放的垃圾等污染源/是：□；否：□水箱周围2m内不应有污染管线及污染物。
持有效卫生许可证证号：是：□；否：□建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，是：□；否：□负责饮用水卫生管理工作。
消毒剂、非水泥蓄水容器、防腐涂料应取得卫生许可批是：□；否：□件。
按要求投加消毒剂，有相关记录。
是：□；否：□二．卫生管理每年对设施进行一次全面清洗、消毒，有相关记录。
是：□；否：□直接从事供、管水的人员须经卫生知识培训合格、持有是：□；否：□效健康体检合格证明后上岗。
开展水质自检，有记录。
是：□；否：□具有本年度2份检验机构出具的水质检测报告。
是：□；否：□消毒剂名称： 消毒剂余量： mg/L 。
符合：□；不符合：□《生活饮用水卫生标准》浑浊度： NTU 。
符合：□；不符合：□《生活饮用水卫生标准》肉眼可见物： 。
符合：□；不符合：□《生活饮用水卫生标准》臭和味： 。
符合：□；不符合：□《生活饮用水卫生标准》色度： 。
符合：□；不符合：□《生活饮用水卫生标准》三、水质现场快检PH ： 。
