消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(急性胃炎诊治病例分析)

内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日肝性脑病病史1．病史摘要：王××，男，62岁。

主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。

患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。

2．病史分析：(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。

进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。

②高蛋白饮食后出现意识模糊。

③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。

体格检查1．结果：T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。

内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。

主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。

出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。

8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。

通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。

(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。

②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。

③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。

④伴发热、盗汗等全身毒性症状。

体格检查1．结果：T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。

消化内科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日PPI类药物诱发痛风急性发作病例分析质子泵抑制剂(PPI)在治疗与酸相关的胃炎､胃溃疡､消化道出血">上消化道出血等疾病时具有较高的临床使用率和治疗价值,对大部分患者而言,该药的不良反应少,应用较安全,而对于上消化道出血合并痛风的患者,PPI类药物诱发痛风急性发作的病例常有报导｡笔者将我科收治的1例PPI类药物诱发痛风急性发作的患者结合相关文献进行分析,探讨其发生机制和防治措施,现报道如下:一.病例介绍患者,男,63岁｡因“解黑便7d”非急诊入院｡患者自诉7d前无明显诱因下出现解黑便,量少,伴乏力､恶心､头晕､眼花､四肢关节疼痛,无呕吐､呕血､腹痛､腹胀､腹泻,无畏寒､发热､咳嗽､咳痰､胸痛､头痛､心悸､晕厥等其它不适症状,病后曾到当地县医院就诊,诊断:①上消化道出血;②失血性贫血;③痛风｡经抑酸护胃､止血､输血等对症治疗后,已无解黑便,但四肢关节肿痛无明显缓解｡今为求进一步诊治而来我院,门诊拟诊断:①上消化道出血;②痛风,收入我科住院治疗｡自起病以来,精神尚可,睡眠､食欲差,小便正常,大便如上述,体重未见明显改变｡既往有痛风病史10余年,长期口服激素､止痛药治疗;40余年饮酒史,饮白酒(20°)约1斤/天,已戒2周;曾有“上消化道出血”2次;余史无特殊｡查体:T37.1℃,P96次/分,R20次/分,BP20.08/10.51kPa,神清,被动平卧位,贫血貌,全身皮肤黏膜轻度苍白,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心､肺､腹检查未见阳性体征,双膝关节红肿､皮温高､压痛,四肢关节可见数颗大小不一的痛风石,神经系统检查结果为阴性｡辅助检查:血常规:白细胞12.4×109/L;中性粒细胞数11.22×109/L;中性粒细胞百分比90.50%;红细胞2.60×1012/L;血红蛋白65g/L;血沉56mm/h;尿酸455μmol/L｡胃镜检查及分期:胃窦多发性溃疡(A2,H2)｡诊断:①上消化道出血(胃窦多发性溃疡);②痛风;③中度贫血｡入院后给予低嘌呤饮食,经过PPI类(兰索拉唑)药抑酸护胃､输血､口服碳酸氢钠､补液､改善循环及对症支持治疗后,上消化道出血基本控制,但四肢关节肿痛仍有反复,偶有痛风急性发作,随改用H2受体拮抗剂(西咪替丁)代替PPI类药(兰索拉唑),小剂量激素控制发作,关节肿痛较前缓解,痛风未再急性发作,病情好转出院｡二.讨论本文分析的是一例典型上消化道出血合并痛风病例,患者长期饮酒可加重痛风,口服激素､止痛药虽可缓解痛风急性发作,但长期应用可引起胃黏膜受损,严重时可致上消化道出血｡上消化道出血后,血红蛋白吸收(尿酸代谢增加)､血容量低､尿量减少等多种原因可致尿酸生成增加､排泄减少,极易诱发痛风性关节炎的急性发作,为缓解症状,患者继续口服激素､止痛药､秋水仙碱等药物控制症状,加重胃黏膜受损,可再次引起上消化道出血,导致尿酸升高,痛风反复发作,形成恶性循环,引起贫血加重､痛风石变大､关节畸形等严重并发症,痛风急性发作的次数和关节肿痛的敏感性增加,使病情加重｡在临床工作中,PPI类药物治疗上消化道出血合并痛风的患者引起痛风急性发作的病例常有报道,本病例在治疗上通过用组胺H2受体拮抗剂代替PPI后,关节肿痛缓解,痛风未再急性发作,病情好转,可知PPI类药物可能存在诱发痛风急性发作的因素或干扰尿酸代谢､排泄的机制,H2受体拮抗剂药物可能存在缓解痛风急性发作因素｡关于PPI类药物引起痛风急性发作有多项临床究,Meier 等[1]进行了一项超过53000人样本量的病例对照研究证明,痛风发病率的增加与奥美拉唑的使用没有明确关系,但可引起痛风患者痛风性关节炎的急性发作,可知PPI类药物与痛风性关节炎的急性发作有一定的相关性｡韦琪等在使用质子泵抑制剂治疗80例有痛风病史的上消化道出血患者中,72例发生急性痛风性关节炎,发生率为90.00%,说明质子泵抑制剂可诱发有痛风病史的上消化道出血患者发生急性痛风性关节炎｡李媛等通过观察2例上消化道出血合并痛风的患者发现,质子泵抑制剂可致痛风关节炎急性发作,停用兰索拉唑,改为西咪替丁,其余治疗不变,2d后疼痛逐渐缓解,8d后病情缓解予以出院,痛风未再发作｡袁钢通过20例痛风合并胃黏膜损害的病人作对照研究发现,使用质子泵抑制剂(泮托拉唑冻干粉针剂)后,患者血尿酸､尿液pH升高,血液pH下降,且CL-升高､K-降低,这些指标的变化提示PPI类药物可能对肾小管酶产生抑制作用,致机体肾小管酸碱平衡紊乱和(或)尿酸代谢障碍,引起痛风的加重;**等通过收集8例PPI致痛风性关节炎复发患者的资料分析发现,痛风性关节炎复发的机制可能与PPI类药物在特定条件下通过抑制肾脏H+-K+-ATP酶引起肾脏微环境酸碱失衡､尿酸排泄减少有关,也可能与消化道出血时血容量不足有关,还可能与肾脏调节能力､协同作用受损有关｡根据上述研究并结合本病例患者分析可知,痛风患者长时间用药后,多伴有胃黏膜损伤,严重者可伴有上消化道出血,因此,痛风伴有上消化道出血的患者,使用PPI类药物有增加痛风急性发作的风险,其发生机制可能是:①PPI类药物可抑制H+-K+-ATP酶,使患者胃酸pH水平升高改变血液pH值,影响尿酸的代谢｡②抑制肾脏H+-K+-ATP酶,肾脏调节酸碱能力受损,影响尿酸的代谢｡③上消化道出血后,机体血容量不足,尿酸排泄障碍｡④应激或药物影响机体的免疫反应,使痛风关节及其周围组织出现炎症反应,导致痛风性关节炎急性发作｡PPI类药与H2受体拮抗剂(H2-RA)同是抑酸药,被临床广泛用于酸相关性消化道疾病的治疗,但其药理机制和作用强度各不相同,PPI类药物较H2-RA具有起效快､抑酸作用强､持续时间长等优点,其控酸､干扰酸碱代谢失衡的能力明显大于H2-RA,应用H2-RA 缓解痛风发作的机制可能与此药物作用比较缓和有关,除此之外,H2-RA还具有抑制细胞色素P450酶､与雌激素受体结合等其他作用[6],是否与尿酸的代谢､排泄及痛风发作的炎症反应有关,尚需进一步研究｡综上所述,上消化道出血合并痛风的患者,为使病情快速缓解和改善,防止痛风急性发作,在治疗上,首先,嘱患者低嘌呤饮食,应用黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI),大量饮水,提前应用碳酸氢钠片防止尿酸过多生成､促进尿酸排泄,避免痛风的急性发作｡其次,在PPI类药物使用期间,应注意定期复查尿酸,观察痛风发作情况,若发现患者不明原因的尿酸升高或诱发痛风发作时,应考虑PPI类药物所致的可能性,及时调整抑酸药物或换用H2受体拮抗剂｡最后,对于急性发作的痛风,小剂量激素治疗急性痛风性关节炎,具有起效快､症状缓解迅速等良好的临床疗效,无明显不良反应,其效果优于秋水仙碱和NSAIDs,或者小剂量秋水仙碱联合塞来昔布治疗,以减少药物的副作用和对胃黏膜的损伤,慎重使用PPI类药物｡一例食欲不振恶心病例患者的一般资料：性别：女、年龄：53岁、体重;71kg、民族：汉、职业：无。

消化内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日缺铁性贫血合并消化道肿瘤病例分析【一般资料】男性，56岁，心慌、乏力两个月【现病史】两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。

不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

【体格检查】T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

【辅助检查】Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.【病例分析】【诊断】1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大【诊断依据】1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻【鉴别诊断】1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血【进一步检查】1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT【治疗原则】1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞胃癌伴贫血病例诊断分析【一般资料】患者男，21岁。

【主诉】因“腰痛3个月，面色苍白1个月，发热2周”于2007年1月29日入院。

消化内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日小儿急性胰腺炎病例分析【一般资料】性别，女，年龄8岁，职业，学生【主诉】间断腹痛6天余【现病史】患者于2018年7月25日无明显诱因出现间断阵发性腹痛，呈**样感，每次发作持续时间约10分钟左右，随后症状较前缓解，无发热、恶心、呕吐，腹胀、腹泻，排便正常，就诊于我院门诊考虑急性胃肠炎，给予口服小儿胃肠宁颗粒、益生菌等药物治疗后症状较前缓解，2018年7月30日患儿再次出现间断腹痛，伴恶心，无呕吐，给予口服头泡等药物后症状较前缓解，患儿仍腹痛，未发热，为求进一步诊治收住我院我科，患儿自发病以来，精神、食欲较差，小便正常。

【既往史】既往体质可。

否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，未发现食物、药物过敏史。

【查体】体温36.3C,脉搏108次/分，呼吸28次/分，咽部充血，双肺呼吸清，未闻及干湿罗音。

心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

全腹部以脐周、上腹部疼痛明显，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音7次/分。

【辅助检查】淀粉酶（AMY） :274. 99U腹部B超未见明显异常【初步诊断】腹痛原因待查急性胃肠炎？急性胰腺炎？急性咽炎【鉴别诊断】L细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。

便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

2.坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆沙样血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

3.食源性疾病：有进食受污染食物或被寄生虫、化学品、天然毒素感染了的食物病史, 且短时间几乎同时出现临床表现相似的病人，有明显的季节性，发病曲线呈骤降趋势，临床表现已急性胃肠道症状为主。

内科晋升副主任医师高级职称病例分析专题报告汇编一、背景介绍内科是医学领域的重要专业之一，而内科副主任医师是内科专业中的高级职称。

本文将汇编一系列病例分析专题报告，旨在展示内科晋升副主任医师所需具备的技能与知识。

二、病例1：心血管疾病治疗策略患者：男性，58岁，心绞痛主要问题：症状评估、疾病诊断和治疗计划制定分析和解决方案：通过详细病史询问和体格检查，进行心电图及心脏超声检查，确诊心绞痛。

制定疾病治疗计划，包括药物治疗、饮食调理和生活习惯改变等，同时监测治疗效果和副作用。

三、病例2：消化系统疾病临床诊断患者：女性，45岁，上腹痛主要问题：病因追踪、疾病鉴别诊断和治疗方案选择分析和解决方案：通过仔细询问病史和进行体格检查，配合实验室检查，排除其他病因，诊断为胃溃疡。

制定治疗方案，包括药物治疗和饮食调理，同时关注并发症的预防。

四、病例3：呼吸系统疾病管理患者：男性，65岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）主要问题：病情评估、治疗计划制定和并发症预防分析和解决方案：通过详细病史询问和进行肺功能测试，确诊患者为COPD。

制定个性化治疗计划，包括吸入药物治疗、氧疗和肺康复等，同时关注并发症的预防和管理。

五、病例4：内分泌系统疾病综合治疗患者：女性，50岁，糖尿病主要问题：血糖控制、并发症预防和药物调整分析和解决方案：通过详细的病史询问和实验室检查，确诊患者为糖尿病。

制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制和运动等，同时密切监测血糖控制效果和药物副作用。

六、病例5：肾脏疾病的综合管理患者：男性，60岁，慢性肾功能衰竭主要问题：肾功能监测、透析治疗和疾病进展预防分析和解决方案：通过详细病史询问和实验室检查，确诊患者为慢性肾功能衰竭。

制定适当的治疗计划，包括透析治疗、肾脏保护措施和合并症的预防，同时进行肾功能监测和定期随访。

七、结语通过上述病例分析专题报告的汇编，我们可以看到内科晋升副主任医师对于各类疾病的病因分析、诊断和治疗方案制定具有相当的经验和知识。