消化内科病例分析共40页

内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
最有可能的诊断
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
进一步的辅助检查
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史。
病情进展
但患者又有其他情况变化：
1.患者腹胀明显，B超提示大量腹水，怎麽办？
2.患者在几天不排便后出现嗜睡，有无肝性脑病 可能？
腹水的病因
门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血 管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝 硬化腹水。
低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透 压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。
慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可 激活GABA/BZ复合受体 。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于 进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾 性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。
肝性脑病的治疗
止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑 病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出 血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血 制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下 措施：口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸） 进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
肝硬化的病因
肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可 引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达 15年以上，75%可发生肝硬化。 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤淤血)性肝硬化: 由于各种心脏病引
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。 此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部 偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊 200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约 100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会 有明显胸闷等情况。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤 巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型， 未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张 及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
腹水的治疗
腹水浓缩回输：可保留部分白蛋白和电解质， 回输后也需输白蛋白，但要严格掌握适应症。
经肝静脉门体分流术(TIPS)：对于难治性腹水 有效，但多用于肝移植前。
肝性脑病：要求简单掌握
诱因：是门体分流性脑病（Port－systemic encePhabPathy），由于大量门体侧支循环 和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反复发作性木 僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、 上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿 等诱因。
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 营养不良性肝硬化 隐源性肝硬化
肝硬化的症状
早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ， 肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高 压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食 道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄， 很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。
腹水的治疗
排放腹水法 ：一次性量的问题，要根据患者 身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性 排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围 水肿者，排放量不可太多，3000ml左右。排 放后，可输白蛋白以扩容。
白蛋白的应用：对有低白蛋白血症的腹水患者， 补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量 增多，腹水减少 。
肝性脑病的分期
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常 为主。不能完成简单的计算和智力构图，反射亢进、 肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼 样震颤存在，脑电图有特征性异常。 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间 患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话， 但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可 出，肌张 力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性， 脑电图有异常波形。
淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁 渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L, 正常为1-3L)，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝 包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。
腹水的病因
继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前
其他如患者有缺氧应予吸氧 低 血糖者可静脉 注射高渗葡萄糖 ，如有感染应及时 控制。
肝性脑病的治疗
减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 （BCAA） 制剂：是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸 等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争 性 抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经 递质的形成，其疗效尚有争议。
肝性脑病的分期
肝性脑病的分期
一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常，应 答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震 颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰, 肘关节固 定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、 腕关节、甚至肘与肩关节的急促而 不规则的 扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医 生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期 易被忽视。
列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从 而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。
腹水的治疗
对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药 或初用利尿药的患者，在住院期间应卧床休息，禁盐， 限入量小于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最 好。如无明显疗效，可改用利尿药。
利尿药：安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体， 每天最大量400—600mg，但要逐渐增加量，因2-4 天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利 尿剂，每天最大量为240mg，同安体舒配合用，比例 为安体舒：速尿=100mg：40mg 。
肝性脑病的分期
四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，由 于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏 迷时，各种反 射消失，肌张力降低，瞳孔常 散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。 脑电图明显异常。
肝性脑病的治疗
调整饮食结构：肝硬化患者常有负氮平衡，因 此应补充足够蛋白质 。
促进体内氨的代谢1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ： 是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂， 能促 进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
注意事项
1.诊断思路要清晰 2.鉴别诊断要合理 3.治疗方案要合规 4.注意随时的病情变化
下一步治疗
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反 复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃 底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃 吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作 门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
病情变化
经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管 72小时后拔出，并胃镜检查提示“食道胃底重 度静脉曲张”。