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颅咽管瘤手术前后内分泌激素的变化周忠清;石祥恩;刘波;张永力【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》【年(卷),期】2003(8)7【摘要】目的研究颅咽管瘤手术前及手术后内分泌激素的变化,为颅咽管瘤手术后激素替代治疗提供依据.方法我科2001年6月～2002年12月共手术切除颅咽管瘤40例,其中15例为再次手术.在手术前和手术后1周分别采静脉血,测定T3、T4、TSH、ADH、ACTH水平,记录手术前后24 h尿量,测尿比重、血浆渗透压、尿渗透压;将所得数据进行统计学分析.结果手术后甲状腺功能低下和尿崩的出现率(分别为95%和95%)显著高于术前(分别为70%和57.5%);术后血浆ACTH水平(15.60±1.91)pg/ml,显著低于术前的(23.97±2.69)pg/ml.手术前、手术后血浆ADH水平差异无显著性,分别为(2.49±0.30)pg/ml和(2.80±0.29)pg/ml.结论颅咽管瘤手术后内分泌功能紊乱是常见的合并症;颅咽管瘤手术后除需常规补充肾上腺皮质激素外,还应补充甲状腺素.【总页数】3页(P292-294)【作者】周忠清;石祥恩;刘波;张永力【作者单位】北京大学人民医院神经外科,北京,100044;北京大学人民医院神经外科,北京,100044;北京大学人民医院神经外科,北京,100044;北京大学人民医院神经外科,北京,100044【正文语种】中文【中图分类】R739.41【相关文献】1.颅咽管瘤围手术期内分泌变化及治疗 [J], 朱海波;李冬梅;毛更生2.颅咽管瘤手术前后激素水平的变化及临床意义(附58例分析) [J], 孙玉明;周忠清;王计强;石祥恩;吴斌3.颅咽管瘤手术前后的内分泌变化 [J], 石祥恩4.颅咽管瘤围手术期内分泌变化的影响因素及激素替代治疗 [J], 周厚俊;龚会军;李经辉;白鹏;余化霖;严琪5.16例老年颅咽管瘤手术前后内分泌功能变化及相关因素分析 [J], 宋风霞;张宏伟;周有情;周忠清;石祥恩;于春江因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
一例颅咽管瘤术后导致全垂体功能减退症的用药合理性分析在垂体因垂体肿瘤、垂体手术、放射性治疗或颅脑外伤等被全部或绝大部分毁坏或切除后，患者会出现一系列的内分泌腺功能减退表现，主要累及的腺体包括性腺、甲状腺和肾上腺皮质等，临床上称为腺垂体功能减退症。
颅咽管瘤是儿童最常见的颅内肿瘤,占儿童颅内肿瘤的5%～10%。
有研究报告，垂体瘤切除术后的腺垂体功能减退症发生率达35.3%[1]。
一、病例简介患者，男，9岁，因“颅咽管瘤术后1年，咳嗽1天，发热3小时”入院。
1年前因“颅咽管瘤”手术治疗好转后出院。
1天前无明显诱因出现咳嗽，少量咳痰（性质不详）。
3小时前无明显诱因出现发热，最高38.5℃，自行口服尼美舒利（具体用量不详），体温降至正常。
收住我院。
查体：T：37.6℃，额顶部头皮可见一手术疤痕。
咽充血，扁桃体右侧II o肿大，无疱疹，未见分泌物。
颈无抵抗，三凹征阴性。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
入院诊断：1、全垂体功能减退；2颅咽管瘤术后；3发热查因：上呼吸道感染？垂体危象？二、治疗经过入院第一天查血常规：WBC11.7×109/L，RBC5.00×1012/L，HB117g/L，PLT321×109/L，N：90.5%，L：7%，中性粒细胞绝对数10.6×109/L。
血沉：3mm/h。
电解质：钾 4.31mmol/L，钠136mmol/L，97.6mmol/L，钙 2.41mmol/L。
肾功能正常。
给予静脉滴注氢化可的松注射液20mg，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1g，口服羧甲司坦口服溶液10ml，3次/d。
出水量850ml，入水量950ml。
入院第二天患者精神较前好转，咳嗽、少量咳痰。
查九项呼吸道病原体测定均阴性，尿常规、粪常规和肝功能无异常。
胸片无异常。
出水量3580ml，入水量4740ml。
入院第三天患者晨起后仍有咳嗽，少量咳痰，不易咳出。
查血常规：WBC7.8×109/L，RBC4.55×1012/L，HB114g/L，PLT250×109/L，N：82.5%，L：9%，中性粒细胞绝对数6.45×109/L。
2023生长激素替代治疗安全性的共识解读——颅咽管瘤术后摘要2022年，欧洲内分泌学会更新了《在癌症、颅内肿瘤及垂体瘤幸存者中生长激素替代治疗的安全性：共识声明》，共包含了15条国际关注的安全性问题和态度声明。
在欧洲内分泌学会的支持下，生长激素研究学会邀请了16个国家涵盖10个专业学会的55位专家组成国际专家小组，讨论了癌症和颅内肿瘤患者生长激素替代安全性的问题，并形成国际专家共识。
【关键词】颅咽管瘤；术后；生长激素缺乏症；生长激素替代随着临床上对于儿童和成人生长激素（GH）缺乏症(GHD)的逐步重视，生长激素替代治疗的安全性引起了广泛讨论。
重组人GH(rhGH)最早被批准用于儿童生长激素缺乏症，1996年，rhGH被批准治疗成人生长激素缺乏症，目前临床上积累了大量的应用经验，总体上治疗是安全的。
GHD最常见的原因是儿童特发性生长激素缺乏、成人下丘脑-垂体肿瘤和(或)治疗后引起的生长激素缺乏。
成人下丘脑-垂体部位常见的肿瘤是垂体腺瘤和颅咽管瘤。
颅咽管瘤治疗以手术、放疗为主，治疗后常伴有生长激素缺乏症。
临床医师迫切希望能够改善颅咽管瘤术后患者的GHD，GH替代治疗可以促使儿童GHD和儿童向成人过渡时期的GHD身高增长及骨骼和肌肉成熟，可以使成人GHD在身体成分、运动能力、骨骼、心血管功能等方面获益，可以提高患者的生活质量。
2022年，欧洲内分泌学会更新了《在癌症、颅内肿瘤及垂体瘤幸存者中生长激素替代治疗的安全性：共识声明》，共包含了15条国际关注的安全性问题和态度声明。
本文结合最新共识对颅咽管瘤术后GHD患者使用GH替代治疗的安全性进行综述和讨论。
1 颅咽管瘤的发病率颅咽管瘤是起源于垂体胚胎发育过程中颅颊囊残存鳞状上皮细胞的良性肿瘤，全球每年每100万人中有0.5～2.5个新病例，颅咽管瘤占成人颅内肿瘤的1.2%～4.6%［2］。
颅咽管瘤占儿童颅内肿瘤的5.6%～15.0%，占儿童鞍区肿瘤的54%，是儿童常见的颅内肿瘤。
重视颅咽管瘤术后内分泌功能障碍的防治
冯华;吴南;储卫华
【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》
【年(卷),期】2011(16)1
【摘要】@@ 颅咽管瘤是颅内较常见的肿瘤,约占颅内肿瘤的2%～5%,在生物学上是一种生长较缓慢的良性肿瘤,手术全切除可以达治愈.但由于肿瘤发生位置深在,毗邻下丘脑、垂体柄等重要神经组织结构,颅咽管瘤术后并发症,尤其是内分泌功能障碍发生率高,主要表现为顽固性尿崩症、严重电解质紊乱及垂体前叶功能低下等,常使病人预后不佳,是神经外科面临的难题之一.
【总页数】3页(P1-3)
【作者】冯华;吴南;储卫华
【作者单位】400038,重庆,第三军医大学附属西南医院神经外科;400038,重庆,第三军医大学附属西南医院神经外科;400038,重庆,第三军医大学附属西南医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.41
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1.颅咽管瘤术后并发症的防治 [J], 高树梓;韩光魁;周忠清;石祥恩
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3.儿童第三脑室颅咽管瘤术后并发症的防治策略 [J], 周辉;施辉;江伟;陈覃;李爱民;
陈军;王富元
4.儿童颅咽管瘤全切术后并发症的防治措施 [J], 马茂华;
5.儿童颅咽管瘤全切术后并发症的防治措施 [J], 马茂华
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指南与共识颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识(最新) 颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组颅咽管瘤围手术期管理较为复杂，术后各种并发症的发生，是导致颅咽管瘤术后早期死亡的最重要因素，也是影响患者神经功能和生存质量的重要因素[1]。
通常神经外科手术医生对术后内环境、脏器功能的监测和治疗知识与经验不足，而重症医生甚至神经重症医生对颅咽管瘤发病机制、解剖基础、术后病理生理改变的外科因素了解相对欠缺，因而对颅咽管瘤的围手术期管理也存在一定的困难。
因此，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组联合神经外科、神经重症、重症医学、内分泌等专家共同制定《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》，以期提高颅咽管瘤围手术期治疗的水平，改善患者预后。
一、术前管理1.影像学检查：术前应进行头颅CT、MRI、MRI增强扫描及MRA等影像学检查，以明确肿瘤分型、钙化、与周围重要结构尤其是与垂体柄、第三脑室底、丘脑下部和周围动脉的关系。
根据术前检查，推断肿瘤起源和周边结构的关系来进行肿瘤分型非常重要[2-4]，将颅咽管瘤分为Q型肿瘤：起源于鞍隔下，属颅外肿瘤，但可以通过鞍隔孔凸向颅内生长，有基底蛛网膜将肿瘤和颅内神经血管结构隔开。
主体位于鞍内，鞍隔向上弧形膨隆，多数垂体柄及结节漏斗部可见，较大的肿瘤仍可见较为完整的鞍隔及基底蛛网膜环绕在肿瘤周边。
S型肿瘤起源于鞍上垂体柄蛛网膜袖套内、外段，有外层蛛网膜或内层蛛网膜与脑室底、结节漏斗部相隔，肿瘤主体位于蛛网膜腔内。
鞍隔向下推移或不变，垂体清晰可见，第三脑室底部向上推移，矢状位可见结节漏斗部垂体柄。
T型肿瘤起源于结节漏斗部，肿瘤主体挤入第三脑室底内，但是仍有一层第三脑室内膜覆盖在肿瘤的上边缘，另有内层蛛网膜及liliequest膜间脑叶将肿瘤与脚间池隔离。
2.内分泌检查、评估及治疗：术前应完善垂体前叶激素水平测定：皮质醇（上午8:00采血），促肾上腺皮质激素（ACTH），甲状腺功能（FT3/FT4/TSH），生长激素（GH），胰岛素样生长因子-1（IGF-1），性激素六项（FSH、LH、T、E2、P、PRL）。
儿童和青少年颅咽管瘤术后内分泌管理专家共识
中国老年保健协会生长发育和性腺疾病分会
【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2024(44)5
【摘要】颅咽管瘤是发生于儿童鞍区的少见良性肿瘤,术后患者可长期存活。
因肿瘤及手术常损害下丘脑和垂体功能,导致下丘脑综合征、垂体前叶功能减退症、肥胖、电解质紊乱等一系列功能异常,需内分泌科为主的多学科团队进行长期的精细的激素治疗和随访管理。
本共识针对此类人群,围绕围手术期管理、肥胖管理、激素替代、身高增长和青春发育等主题,制定规范化的长期随访管理建议,以提高临床医生的应对水平和患者的健康状态。
【总页数】14页(P585-598)
【作者】中国老年保健协会生长发育和性腺疾病分会
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R584.2
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1.《儿童青少年近视普查工作流程专家共识(2019)》发布
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2023颅咽管瘤术后内分泌功能评估和替代治疗卢页咽管瘤(craniopharyngioma,CP)起源于Rathke囊，属胚胎残留性肿瘤，是一种罕见的颅内肿瘤。
虽然卢页咽管瘤在组织学上属良的中瘤(WHOI级)，但其可局部进袭性生长，常累及下丘脑-垂体轴和视神经/视交叉，导致颅内占位效应和神经内分泌功能障碍，严重者可危及生命。
随着外科手术和放射治疗的进步,颅咽管瘤术后生存率显著提高[1]o然而，白页咽管瘤本身及其治疗所导致的内分泌激素缺乏及下丘脑功能障碍严重影响患者生活质量。
外科手术或放射治疗前后内分泌功能的评估、精准的内分泌激素替代及代谢管理是决定患者生活质量的关键因素。
本文着重介绍颅咽管瘤患者术后内分泌功能的规范评估、激素替代治疗的原则及下丘脑性^胖的防治，以期提高颅咽管瘤的综合管理水平，改善患者长期预后。
01颅咽管瘤治疗前后内分泌功能的评估白页咽管瘤可发生在颅咽管的各个部位，多见于鞍上，同时累及鞍内，少部分完全位于鞍内。
肿瘤生长相对缓慢，一般在肿瘤较大时才开始出现临床表现。
肿瘤侵袭以及手术或放射治疗均可引起下丘脑-垂体损伤[1]o颅咽管瘤临床表现包括头痛、视力障碍、尿崩症及垂体前叶功能减退症，此外病灶累及下丘脑可出现体重增加、认知功能障碍、体温调节异常、行为情绪异常等。
儿童颅咽管瘤患者多表现为生长发育障碍和视力障碍；成人颅咽管瘤患者在诊断时内分泌激素缺乏的相关症状更明显。
华山金垂体中心横断面数据显示成人颅咽管瘤患者术前有82.5%存在至少一种垂体激素缺乏,其中最常受累的是性腺轴（77.5%）,其次为甲状腺轴（45.0%）和肾上腺轴（36.1%）,28.3%的患者有中枢性尿崩症;术后垂体前叶功能减退发生率为96.1%,尿崩症76.8%o此外,40.8%患者治疗后体重增加≥5%[2J,因此顿咽管瘤在诊断时即需要全面内分泌功能及代谢指标评估,手术治疗后仍需随访并行相应的药物治疗。
1.1 垂体功能评估检测项目包括晨血皮质醇、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素（TSHX游离三碘甲状原氨酸（FT3\游离甲状腺素（FT4}黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮、雌激素、催乳素、生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-I（IGF-I）等。
另需记录24h尿量，检测血渗透压、电解质、尿比重及尿渗透压以评估垂体后叶功能。
特殊情况需行内分泌功能试验进一步评估垂体功能。
1.2 代谢评估测量体重、腰围、臀围,检测血糖（特别关注餐后血糖\血脂、尿酸、肝功能等，肝脏超声或肝脏瞬时弹性成像检查等了解脂肪肝和肝硬化。
病变累及下丘脑者应行下丘脑功能评估，包括认知和情绪、食欲和摄食、睡眠、体温等。
目前对下丘脑功能评估尚缺乏统一公认的方法，可采用相关量表如简易精神状态评价量表（mini-mentalstateexamination,MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（montrealcognitiveassessment,MoCA量表)、三因素饮食问卷(threefactoreatingquestionnaire z TFEQ-R21)、斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepinessscale,SSS∖睡眠监测仪等进行评估[3-4]o13随访频次术后1、3、6、12个月及此后每年须随访垂体前、后叶功能，评估体重变化、糖代谢、血脂及尿酸水平；病变累及下丘脑者还应行下丘脑功能评估。
术后1个月评估至关重要：术前垂体功能减退开始替代者，术后一月重新评估调整替代剂量；术前垂体功能正常者，神经外科术后常规使用糖皮质激素替代逐步减量至术后一月时评估垂体功能，减退者按需替代。
02激素替代治疗原则垂体功能减退症主要采取激素替代治疗[5-6]o替代治疗的原则为尽可能模拟人体激素的生理性分泌。
全垂体功能减退时注意激素替代治疗的顺序，首先给予糖皮质激素，其次是甲状腺激素，需要时再予以性激素、GH等替代治疗。
2.1 肾上腺糖皮质激素首选氢化可的松或醋酸可的松行生理剂量替代。
成人常用日常替代剂量氢化可的松片15~20mg/d或醋酸可的松片12.5〜25.0mg/d,分2~3次服用，晨起1/2~2/3剂量，剩余放在中餐及晚餐服用（每日3次）或下午服用（每日2次），儿童青少年根据体表面积调整[7~9mg∙（m2）-1∙d-1]o氢化可的松每日最大生理替代剂量不建议超过30mg[5-6]o目前仍缺乏公认能客观评估替代剂量是否合适的指标，可根据患者的自我感觉和临床指标（体重变化、精神、胃纳、血压、血钠及血糖等）来判断日常替代剂量是否适宜，测定服药后血皮质醇水平有一定的帮助。
应激状况下，应根据严重程度和持续时间决定应激剂量的增加幅度和使用时间。
轻度应激可选择激素剂量加倍，中重度应激可选择静脉糖皮质激素治疗，并根据病情随时调整剂量，应激缓解后逐步将剂量减至原维持剂量。
替代过量可导致骨质疏松、高血糖、肥胖等；如替代不足则影响患者生活质量，严重时可诱发肾上腺皮质危象。
如发生可疑危象，予氢化可的松50-100mg肠外给药。
缺氢化可的松或可的松、依从性差或为方便起见，也可选用中长效泼尼松或甲泼尼龙。
为患者及家属提供应激剂量指导是预防危象的关键。
2.2 甲状腺激素如同时合并肾上腺皮质功能减退，先补充糖皮质激素后进行甲状腺激素替代。
推荐选用左旋甲状腺素片（L-T4）,小剂量起始，常用剂量为每天25-150μg,所需剂量与缺乏程度相关。
开始用药或剂量改变后4~6周复查血清FT3、FT4、TT3、TT4,以TT4、FT4维持在正常参考范围中上水平、TT3和FT3水平在正常范围为目标，不应根据TSH水平调整剂量。
2.3 性激素性激素替代治疗方案需要考虑性别、年龄及生育需求，青春期前T 殳不予治疗。
替代治疗前后及过程中需要监测激素水平，女性乳腺、子宫内膜及卵巢，男性前列腺等。
2.3.1 女性育龄期女性在无禁忌证的情况下建议尽早启动性激素替代治疗，常用雌孕激素序贯方案，并维持至健康女性自然绝经的平均年龄,建议在妇科内分泌专科医师指导下进行替代治疗。
有生育要求者需要多学科团队进行生殖重建，常用尿促性素（HMG）促进卵泡发育，卵泡成熟后以人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵。
女孩骨龄达10-12岁可采用小剂量雌激素促进第二性征发育后联用孕激素续贯治疗。
2.3.2 男性成年男性推荐在无禁忌证的情况下进行雄激素替代治疗，国内常用的雄激素替代包括十一酸睾酮胶囊或注射剂。
替代治疗的评估指标包括第二性征、性功能、睾酮水平和精液。
有生育需求者，HCG联合HMG促进生精；下丘脑病变引起的性腺功能减退可选用促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲治疗[6L男孩骨龄达12-14岁可采用小剂量雄激素促进第二性征发育。
2.4 GHGH缺乏（GHD）对儿童生长发育、成人代谢综合征和心血管疾病风险均有负面影响；未发现GH替代治疗增加肿瘤的发生或复发风险[7-8]o目前颅咽管瘤患者GH替代的时机尚无共识，需要患者及家属、神经外科、内分泌科等多方共同讨论决定。
儿童颅咽管瘤的患者如影像学病灶稳定可在手术或放射治疗后3个月启动评估GH轴功能，以早期了解生长发育及代谢影响。
无论儿童或成人颅咽管瘤，一般建议在手术或放疗后至少随访1年无肿瘤复发或肿瘤增大征象可考虑起始GH替代治疗［91成人GH替代的原则建议结合年龄、性别及合并症（如糖尿病、肥胖等）从低剂量起始重组人GH（rhGH）治疗（<60岁者1U/d;>60岁者0.05U/dI治疗目标为：临床症状改善、无不良反应和血清IGF-I在性别年龄相应正常范围。
达标后每半年评估临床表现、可能的不良反应和IGF-I水平［10儿童和青少年GHD治疗采用个体化原则，小剂量（0.05U∙kg-1∙d-1）起始，根据体重、生长速度、IGF-I水平调整剂量JGF-I不应超过性别年龄相应正常范围的高限。
同时合并性腺功能减退者先补充GH,女孩骨龄达10~12岁或男孩骨龄12-14岁可起始性激素替代。
过渡期患者需注意重新评估GHD是否持续存在［11］02.5 抗利尿激素药物首选去氨加压素，常用口服片剂，每日剂量0.025~1.200mg不等，分1~4次给药。
每日所需剂量与病情严重程度相关。
常以睡前给药作为起始治疗以减少夜尿,之后可按需加用早晨和（或）中午给药。
在不能口服给药或其他紧急情况下，可使用注射剂。
治疗目标为改善多饮多尿症状，同时应避免过度治疗导致水中毒，治疗期间注意监测渴感、尿量、血钠、尿比重，必要时测量血尿渗透压，以指导调整药物剂量。
03下丘脑性^胖的治疗下丘脑性肥胖是颅咽管瘤常见的并发症，突出表现为体重增加；肿瘤本身及治疗方式（包括手术和放射治疗）均可引起下丘脑性肥胖。
早期识别、预防及干预下丘脑，的巴胖对改善颅咽管瘤患者的生活质量至关重要。
3.1 手术术式及放射治疗对下丘脑性肥胖的影响近年来多采用内镜经鼻蝶手术切除颅咽管瘤，与传统开户页手术相比，其创伤更小、肿瘤全切率高，术后并发症少口2]o肿瘤未全切者可采用放射治疗以控制残留病灶的生长。
有研究发现术后严密监测延迟进行放疗与术后早期辅助放疗相比对白页咽管瘤患者整体功能、内分泌激素水平的影响无显著差异[13],放射治疗的时机与颅咽管瘤患者生活质量的关系仍有待进一步研究。
无论手术或放射治疗，最大限度地保护下丘脑结构可减少治疗后下丘脑性B巴胖的发生。
3.2 健康教育及生活方式干预颅咽管瘤患者的体重一般在术后6个月内显著增加，随后趋于稳定，部分患者可表现为明显的食欲亢进[14]O在诊断时即需对患者及家属进行相应的健康教育，在治疗前后进行体重的监测有利于早期识别下丘脑性肥胖并积极采取生活方式干预，包括限制能量摄入及增加体力活动等。
低碳水化合物饮食可能对下丘脑性三胖患者缓解饥饿感并维持体重有益[15]O但目前缺乏针对下丘脑性肥胖患者生活方式干预的临床试验，有待今后深入探索。
3.3 合理激素替代当颅咽管瘤患者存在全垂体功能减退时需要高度怀疑下丘脑损伤，后者可直接导致下丘脑曲巴胖；全垂体功能减退可作为预警下丘脑，的巴胖的内分泌〃标志物〃。
激素替代并不能治愈下丘脑，的巴胖，但能有效改善因激素缺乏引起的代谢紊乱；同时需避免糖皮质激素替代过量，特别是围手术期。
GH替代治疗可有效改善身体成分，降＜氐心血管疾病风险[10],其在肿瘤患者中的安全性已被认可[7,9,16],但目前对颅咽管瘤患者GH替代的时机仍存争议，越来越多研究支持对无禁忌证者且无肿瘤复发或增大者进行GH替代。
3.4 药物治疗目前尚无药物被批准用于治疗下丘脑，的巴胖。
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物(GLP-IRAS)可通过抑制食欲、延缓胃排空及激活棕色脂肪组织减轻体重，已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗青少年和成人的单纯曲巴胖症。
在下丘脑曲巴胖中，GLP-1RAs的作用也进行了探索。
