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心室流出道频发室性早搏、室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗林加锋;张建华;姜文兵;陈晓曙【期刊名称】《心脑血管病防治》【年(卷),期】2006(6)6【摘要】目的探讨心室流出道频发室性早搏和/或室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗的有效性及安全性.方法对14例(13例右心室流出道频发室性早搏和/或室性心动过速,1例左心室流出道频发室性早搏)的心电图特征进行分析并行射频消融治疗.结果右心室流出道室性早搏及室性心动过速体表12导联心电图QRS波特征:I导联呈rs、m、QS及R型,aVR、aVL均呈QS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6导联均呈单向R波型,胸前导联R波移行区常在V3、V3导联之后,V1、V2导联R高度/S高度比值常＜0.3.左心室流出道频发室性早搏和/或室性心动过速的QRS波特征与右心室流出道频发室性早搏和/或室性心动过速类似,但其胸前导联R波移行区常在V2导联之前,V1、V2导联(尤其V2导联)R高度/S高度比值常≥0.8.13例消融成功,手术操作时间45～156min,X线曝光时间8～28min.术后随访2～36个月,无复发病例.结论起源于心室流出道的频发室性早搏和/或室性心动过速有其独特的心电图表现,射频消融治疗能安全、有效地根治此类心律失常.【总页数】4页(P349-352)【作者】林加锋;张建华;姜文兵;陈晓曙【作者单位】温州医学院附属第二医院,浙江,温州,325027;温州市第三人民医院,浙江,温州,325000;温州市第三人民医院,浙江,温州,325000;温州市第三人民医院,浙江,温州,325000【正文语种】中文【中图分类】R541.7【相关文献】1.左心室流出道不同部位室性期前收缩／室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗 [J], 林佳选;林加锋;季亢挺;李嘉;殷日鹏;李岳春;李进;张文武;2.左心室流出道不同部位室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗 [J], 林佳选;林加锋;季亢挺;李嘉;殷日鹏;李岳春;李进;张文武3.右心室流出道频发室性早搏的临床特点及冷盐水灌注导管与常规导管射频消融治疗比较 [J], 曾国良;张忠栋;陈良川;孟素荣;许顶立;彭健4.起源于主动脉窦内反复单形室性心动过速和/或频发室性早搏的心电图特征及射频消融治疗 [J], 杨平珍;吴书林;陈纯波;詹贤章;李海杰;薛玉梅5.右室流出道室性早搏及特发性室性心动过速的导管射频消融治疗 [J], 徐波;何国平;周惠芬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
259现代实用医学2008年4月第20卷第4期左室特发性室性心动过速的射频消融治疗楼钶楠，葛世俊，沈文均，陈燮晶【摘要】目的探讨射频消融（RFCA）治疗左室特发性室性心动过速（IL VT）的疗效。
方法回顾性分析9例ILVT患者采用激动标测法行RFCA治疗的临床资料。
结果8例ILVT起源于左室间隔部，1例起源于左室流出道部；8例标测到P电位，较体表心电图QRS波群平均提前22.5±8.1ms，1例标测到提前出现的V波，提前20ms。
均射频消融成功，无一例出现并发症。
1例再发，再次消融成功。
结论射频消融治疗左室特发性室性心动过速安全有效。
【关键词】心动过速;电生理学;治疗【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】A【文章编号】1671-0800(2008)04-0259-02作者单位：宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波315040作者简介：楼钶楠，男，心血管内科主治医师。
特发性室性心动过速（IVT）系指现有诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据的室性心动过速（VT）。
根据VT起源部位可分为左室特发性VT（ILVT）和右室特发性VT（IR VT）。
IL VT的发生率约占IVT的20%[1]。
射频消融（RFCA）是一种有效根治ILVT的方法。
现对我院近年来治疗的9例ILVT病人的临床资料进行分析，报告如下。
1资料与方法1.1临床资料2001年3月至2007年7月，我院对9例IL VT患者行R FC A治疗。
其中男7例，女2例；年龄18～44岁，平均34.5±8.1岁；心动过速发作史1～10年，平均6±4.5年。
本组1例曾误诊为房室结折返性心动过速行慢径消融术。
术前常规行心电图、X线胸片、心脏超声心动图及动态心电图等检查均未发现器质性心脏病证据。
1.2方法常规经股静脉，右侧颈内静脉放置标测导管至高位右房、His束、右室心尖部和冠状窦。
分别在右心房和右心室进行分级递增刺激（S1S1方式）和程序期前刺激（S1S2方式）诱发心动过速。
如未能诱发心动过速，静滴异丙肾上腺素后再行电刺激。
穿刺右股动脉，用小弯或中弯温控标测消融导管进行标测消融。
采用激动标测法，以记录到心动过速时较体表心电图QR S波群提前≥20ms的最早高频、低振幅局部兴奋电位（P电位）为消融靶点；或标测到较体表心电图QRS波群提前≥20m s的V波为消融靶点。
预设温度60℃，射频功率15～30W，在VT发作时放电，放电10s未终止心动过速者重新标测；若10s内心动过速终止则持续放电90～120s，并在靶点周围巩固放电90～120s，重复电生理检查。
消融成功的标志：放电10s内VT终止；消融后即刻及30m in内，反复重复原诱发条件并行异丙肾上腺素激发均未能诱发VT，则为消融成功。
术后定期门诊和电话随访，询问患者临床症状，并行心电图复查。
2结果2.1电生理检查及消融效果9例患者均能诱发VT，且与术前自发性VT形态相似。
标测提示VT起源部位位于左室间隔部8例，左室流出道部1例。
9例患者均消融成功。
其中8例患者标测到P电位，较体表心动图QRS波群平均提前22.5±8.1ms，1例患者标测到提前出现的V波（起源于左室流出道部），提前20ms；均在放电10s内终止VT。
1合并例左侧壁隐性旁道。
随访1～76个月，1例复发，再次RFCA成功。
术中及术后无并发症发生。
心电图特点与VT起源点的关系本组9例病人均记录VT发作时12导心电图。
起源于左室间隔部者8例，心电图特点为V1导联呈右束支阻滞图形，QRS波群相对较窄，QRS波群电轴左偏；起源于左室流出道1例，心电图特点为V1导联主波向上，电轴右偏，Ⅰ导联呈rs，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波呈单向R波。
3讨论3.1心电图表现与VT起源点的相关性IL VT常见起源部位是左室后间隔部，以后间隔中1/3部多见，少见于左室流出道部。
其发作时体表心电图表现具有特异性，其诊断灵敏度、特异度、诊断符合率均达90%以上。
特发性左室间隔部VT心电图表现为完全性右束支阻滞（RB BB）图形，额面电轴左偏或极度右偏，QRS波群宽度多在0.12～0.14s。
因ILVT发作时QRS波群增宽不明显，静注异搏定常能终止心动过速，临床上容易误诊为阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导。
起源于左室流出道部的VT较为少见，其心电图诊断需与IR VT相鉴别，前者表现为V1导主波向上、胸前导联R波移行较早，且Ⅰ导联以S波为主，电轴右偏；而后者则表现为完全性左束支阻滞（LBB B）图形，额面电轴正常或右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，QRS波群较宽，多在0.14～0.16s。
3.2心内电生理检查VT发作时，大多可见室房分离，易于诊断。
而对保持︰房室关系的宽QRS波心动过速需与室2.211260Modern Practical Medicine,April 2008,Vol.20,No .4上性心动过速伴心室内差异传导及旁道前传性室上性心动过速鉴别。
本组1例误诊为房室结折返性心动过速行慢径消融，1个月后心动过速复发再次电生理检查时，发现室房分离，消融成功。
因此，仔细的电生理检查以建立正确的诊断是RFCA 治疗的关键步骤。
对经房室结逆传的VT ，可静注腺苷以阻断房室结的逆传，如心动过速不受影响，则支持VT 的诊断。
对经旁道逆传的VT ，腺苷静注不能造成房室分离，可采用快频率心房起搏法。
快速心房起搏时支持VT 的表现是心动过速加速、QRS 波群变窄或与窦性心律时相同（提示室上性心律夺获心室）；心房率加快但心室率及QRS 波群形态不变（提示房室分离）。
而快速心房起搏支持宽QR S 波室上性心动过速的表现是心动过速频率和起搏频率相同，但QRS 波群形态无改变。
3.3标测与消融IL VT 主要采用激动标测法，即在VT 发作时在左室间隔区寻找比QRS 波群提前的高频低幅电位（P 电位）。
力求找到最早的P 电位，确定消融靶点，以便增加成功的可靠性，降低复发率，减少无效放电次数。
研究表明，IL VT 的主要机制是折返。
典型的折返环为左后分支正常的Purkinje 纤维（正常前传）→心肌→左后分支异常的Purkinje 纤维（缓慢逆传）[2]。
射频消融治疗ILVT 的关键就在于用射频能量阻断这个折返环。
折返环的心肌部位较为宽阔，不易用点消融阻断。
细长的前传和逆传的Purkinje 纤维则最容易被阻断，而判断消融点位于折返环前传的Purkinje 纤维的证据是VT 时最早出现P 电位的点，在该点消融，最易获得成功[3]。
本组的8例左室间隔部IVT 消融时均以最早的P 电位为消融靶点，均获成功。
而对于起源于左室流出道部的IVT ，采用激动标测法常不易标测到满意的P 电位，可能与标测范围较大，局部组织结构特殊相关。
此时应以VT 时最提前的局部心室激动点（V 波）为消融靶点[4]。
本组1例起源于左室流出道部病例证实该方法亦可获得消融成功。
3.4有效性本组9例ILVT 病人行RFCA 治疗均获成功。
除1例病人1个月后复发，再次消融成功外，平均随访42±16个月无复发。
且无一例出现并发症。
故我们认为射频消融治疗疗效确切，成功率高，手术安全，术后复发率低，是有效根治IL VT 的方法。
参考文献：[1]李学斌，郭继鸿，许原，等.特发性室性心动过速的临床特点和射频消融治疗[J ].中华心律失常杂志，2001，5（6）：333-335.[2]杜日映，孟宪章，孙海燕，等.左室特发性室性心动过速折返路径表测和消融点的选择[J ].中国心脏起搏与心电生理杂志，2003,(4)：249-252.[3]Aiba T ,Suyama K,Aibara N,et al.The role of Purk inje and pre-Purkinje poten-tials circuit of verapamil-sen sitive id io-path ic L Vtachycardia [J ].PACE,2001,24(3):333.[4]LermanBB,St ein KM,Markowita SM,et al.Mechan ism of Idiopath ic left v entricu lartachycardia [J ].J Cardiovase Electro phy siol,1997,8(5):571.Psycho Geriatr,1997,9(Supp11):237.[6]Tzuk erman M,Selig S,Skorecki K.Tel-omeres and teloemerase in human heal thand disease [J ].J Pediate Endocrinol Metab,2002，15(3):229-240.[7]De Kloet ER,Vreugdenhl E ,OitzalMSet al.Brain cortico steroid rece ptor balance in h ealth and d isease [J ].E ndocrine Reviews,1998,19(3):269-301.[8]潘映辐.临床诱发电位学[M ].北京：人民卫生出版社，2000:579-622（上接第258页）。
