物质使用障碍

精神障碍诊疗规范（2020 年版）—精神活性物质使用所致障碍本章涉及精神活性物质使用所致障碍（ disorders due to psychoactive substance use）相关基本概念、分类、诊断、治疗、康复、疾病管理等内容。

第一节概述本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。

一、基本概念（一）精神活性物质（psychoactive substances）又称物质（substances）或药物（drug），指来源于体外，能够影响人类精神活动（如思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的各类化学物质。

根据其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类：①中枢神经系统抑制剂（depressants）：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、酒精等；② 中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：能兴奋中枢神经系统，如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等；③阿片类物质（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁、丁丙诺啡等；④大麻（cannabis）：最古老的致幻剂，主要成分为四氢大麻酚（THC）与大麻二酚（CBD）；⑤ 致幻剂（hallucinogen）：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、氯胺酮（ketamine）等；⑥挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等；⑦烟草（tobacco）：致依赖活性成分为尼古丁（烟碱）。

（二）物质使用所致障碍（disorders due to substance use）在《国际疾病分类第十一次修订本》(ICD-11）中，物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称，包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。

但可能会与DSM-5 中的物质使用障碍（substance use d isorder）混淆， DSM-5 中的物质使用障碍是DSM-IV 中依赖与滥用的统称。

阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则发布时间：2017-12-06为规范阿片类物质使用相关障碍的诊断治疗工作，原卫生部于1993 年发布了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》，并于2009年9月进行了修订，修订后的名称为《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》（以下简称《指导原则》）。

随着《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的实施，以及戒毒医疗技术的不断发展和新的戒毒理念的问世,《指导原则》已经不能满足戒毒医疗工作的需要，为此国家卫生计生委组织专家对《指导原则》进行了修订，修订后更名为《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》。

修订后的《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》规范和统一了诊断标准和方法，明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素，增加了药物维持治疗和防复发治疗干预的内容。

阿片类物质包括天然类如鸦片、从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。

常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等，均具有镇痛、镇静、改变心境（如欣快）、镇咳及呼吸抑制等药理、毒理作用。

反复使用阿片类物质可出现耐受性、依赖综合征、戒断综合征等物质使用相关障碍。

一、临床表现（一）急性中毒症状因单次过量使用阿片类物质所致，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，严重的可导致死亡。

典型的临床“三联征”表现为：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制（呼吸节律变慢、深度变浅，严重时可降至2-4次/分钟）。

其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。

（二）戒断症状1.戒断综合征症状：指停止或减少使用阿片类物质，或使用阿片受体拮抗剂后出现的一组特殊症状群。

2.急性戒断症状和体征：⑴症状：渴求感、恶心、呕吐、肌肉疼痛、骨关节痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、发冷、发热等；⑵体征：流泪流涕、哈欠、喷嚏、瞳孔扩大、出汗、鸡皮征、血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、震颤、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等;⑶精神障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍等）。

第六讲物质依赖框架图一、概述物质：导致个体产生精神及身体依赖的精神活性物质，常简称为“物质”。

公安部：1984-2004我国累计登记在册的吸毒人员为114.04万，现有吸毒人员为79.1万，其中80%吸海洛因。

二、物质使用障碍物质使用障碍分为：物质滥用和物质依赖。

1、物质滥用适应不良地应用某种物质以致临床上明显的痛苦烦恼或功能缺损，导致工作、学业、或家庭的失责或失败；在躯体有危险的某种场合多次应用某种物质，出现法律、人际关系问题。

标准主要是物质使用带来的心理问题以及非适应性行为（比如不能完成其应该完成的社会或者工作职责）。

2、物质依赖适应不良地应用某种物质以致临床上出现明显的痛苦等烦恼或功能缺失，耐受性增加，停用出现戒断症状，持续寻找某种物质，想戒而多次不能成功。

标准主要是耐受性、戒断症状和冲动性使用行为。

物质戒断：当物质依赖个体在突然停止使用物质时，出现一系列生理和心理的症状。

物质中毒：摄食物质后，引发的一系列症状，包括影响人的认知、躯体动作等。

三、致依赖性物质的分类按照药物分类：①吗啡型：天然来源及人工合成的麻醉性镇痛药，如阿片、吗啡、海洛因、杜冷丁、芬太尼、可卡因、美沙酮等。

②酒精，巴比安类：如各种酒类、巴比安类和其他镇静催眠药等，中枢神经系统抑制剂。

③苯丙胺类：包括苯丙胺，右旋苯异丙胺，盐酸去氧麻黄碱，利他林等中枢神经兴奋剂（冰毒，摇头丸）。

④大麻型，如北美大麻、印度大麻、四氢大麻酚等大麻制品，制剂。

⑤可卡因型，如可卡因。

⑥致幻剂型，如LSD，麦与卡林，裸盖菇素、南美仙人掌毒碱、色胺类。

⑦挥发剂型，包括氯仿、丙酮、四氯化碳等有机挥发溶剂。

⑧烟草型，如各种烟草及其制品。

（一）阿片类药物依赖鸦片、吗啡、海洛因、杜冷丁、美沙酮。

成瘾性强、戒断症状严重、戒毒后复发率高。

1、作用：产生镇痛、欣快或其他心境改变（情感淡漠或心境恶劣）；呼吸抑制、困倦、嗜睡、运动迟滞、言语不清；注意、记忆及判断力受损。

精神活性物质使用障碍的心理社会干预诊疗规范精神活性物质使用障碍具有复杂的生物、心理与社会学机制，导致心理、家庭、职业及社会功能损害，心理社会干预是成瘾治疗的重要环节。

除酒精、阿片类等一部分成瘾药物使用障碍具有一些治疗药物，大多数精神活性物质使用障碍，尚缺乏防复发治疗药物，心理社会干预是最主要的治疗方法。

一、目标及基本技术心理社会干预主要针对物质使用障碍的心理社会原因、依赖后的心理行为表现、复吸的原因及影响依赖者康复的心理社会因素进行干预。

（一）治疗目标治疗是一个较长期的过程，除了要关注患者的成瘾物质使用问题，还要关注整个个体各方面的生活改变。

这些目标都需要通过心理社会干预来实现，治疗早期主要是帮助患者认识自己问题，增加治疗动机，建立良好的治疗关系，降低阻抗，提高患者自信心与自我效能。

治疗中后期主要是帮助患者提高各种心理技能，矫正其心理行为问题，预防复发，改善家庭关系，建立健康生活方式。

（二）基本技术心理社会干预常用基本技术包括：目标设定、解决问题、时间管理、情绪管理、压力管理、预防复发等，多种心理社会干预方法都会用到这些基本技术。

1.目标设定。

治疗师与患者讨论其治疗目标，目标设定步骤包括列出目标清单、选择确定目标、清晰目标内容，长期目标需分解成数个短期目标，目标设定应遵循SMART原则，即具体（Specific）、可测量（Measurable）、可达成（Achievable）、与成瘾治疗相关(Relevant)、有完成时间节点(Time based)。

2.解决问题。

患者因为生活中存在许多现实问题而继续使用精神活性物质，帮助患者解决这些问题有助于康复，解决问题主要步骤包括：确定物质滥用的相关问题、列出可能的解决方法、选择可实行的方法、制定计划。

3.时间管理。

患者生活方式以使用精神活性物质为中心，有效时间管理是患者康复过程需要学习的基本技术，治疗师帮助患者制定远离精神活性物质使用风险的日常活动计划，即时间管理计划，计划尽量详细，如细化到每小时，与患者兴趣爱好及生活实际相结合，与患者讨论活动计划的执行情况，分析未能执行原因，逐渐帮助患者形成健康的生活方式。

精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病诊疗规范（2020版）精神活性物质使用所致障碍与精神障碍的共病（comorbidity）又称为共患障碍（co-occurring disorders），指同时患有物质使用障碍及独立的精神障碍，即同一个体至少符合一种物质（酒精或药物）使用障碍和至少一种独立精神障碍的诊断。

不同诊断之间可能存在相互影响，但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间相对相互独立。

流行病学调查显示，精神障碍是物质滥用最强的危险因素，物质使用障碍在几乎所有精神障碍患者中的患病率都高于普通人群。

一、精神活性物质使用障碍常见的精神障碍共病（一）抑郁障碍美国一项对 18 岁或以上者的调查显示，一生中曾诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 24%；一年内诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 8.5%。

国内一项对海洛因依赖者的调查显示，共病重性抑郁障碍的比例为 13.5%。

（二）双相情感障碍2007 年美国共病调查报道，双相障碍与物质滥用的共病率约为42.3%，双相I 型、双相II 型及阈下双相与物质滥用的共病率依次为60.3%，40.4%和 35.5%。

双相障碍系统治疗强化方案（systematictreatment enhancement program for bipolar disorder，STEP-BD）研究发现，共病物质使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转至躁狂、轻躁狂或混合发作，共病物质使用障碍也会对双相障碍的治疗转归产生不利影响。

美国另一项酒精与相关疾病的调查显示，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险增加。

（三）人格障碍物质使用障碍者中人格障碍的比例显著高于普通人群。

调查显示物质使用障碍者中有 50%～90%的个体患有人格障碍，其中反社会型人格障碍和边缘型人格障碍最常见。

国内针对海洛因依赖者的调查发现，人格障碍的终身患病率为 59.3%，其中反社会型人格障碍终身患病率为 40.7%。

第二章精神活性物质使用所致障碍本章涉及精神活性物质使用所致障碍（disorders due to psychoactive substance use）相关基本概念、分类、诊断、治疗、康复、疾病管理等内容。

第一节概述本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。

一、基本概念（一）精神活性物质（psychoactive substances）又称物质（substances）或药物（drug），指来源于体外，能够影响人类精神活动（如思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的各类化学物质。

根据其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类：①中枢神经系统抑制剂（depressants）：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、酒精等；②中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：能兴奋中枢神经系统，如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等；③阿片类物质（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁、丁丙诺啡等；④大麻（cannabis）：最古老的致幻剂，主要成分为四氢大麻酚（THC）与大麻二酚（CBD）；⑤致幻剂（hallucinogen）：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、氯胺酮（ketamine）等；⑥挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等；⑦烟草（tobacco）：致依赖活性成分为尼古丁（烟碱）。

（二）物质使用所致障碍（disorders due to substance use）在《国际疾病分类第十一次修订本》(ICD-11）中，物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称，包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。

但可能会与DSM-5中的物质使用障碍（substance use disorder）混淆，DSM-5中的物质使用障碍是DSM-IV中依赖与滥用的统称。

金属使用过程中遇到的问题和障碍金属在使用过程中可能会遇到多种问题和障碍，这些问题涉及到金属的性质、制造、应用和环境等方面。

以下是一些常见的问题和障碍：1. 腐蚀：金属在潮湿、酸性或碱性环境中容易发生腐蚀，导致金属失去强度和结构完整性。

腐蚀问题需要通过使用抗腐蚀材料、表面涂层或防护措施来解决。

2. 疲劳裂纹：金属在受到交变负载或振动时可能发生疲劳裂纹，降低了金属的寿命。

工程设计中需要考虑到疲劳寿命，并采取相应的设计和工艺措施。

3. 变形和塑性失效：高温或高负荷条件下，金属可能会发生变形或塑性失效，导致部件形状改变或失效。

合适的材料选择、冷热处理等工艺可以缓解这些问题。

4. 热膨胀：金属在受热时会发生膨胀，这可能导致在温度变化较大的环境中出现问题。

合理设计和使用合适的材料可以减轻热膨胀带来的问题。

5. 电化学腐蚀：在电解质存在的条件下，金属可能受到电化学腐蚀，尤其是在一些特殊工业环境中。

合适的防护措施和材料选择是解决这类问题的关键。

6. 应力腐蚀裂纹：在特定环境和应力条件下，金属可能发生应力腐蚀裂纹，导致失效。

控制应力、选择抗应力腐蚀裂纹的材料是解决这类问题的方法。

7. 金属疲劳：在循环加载条件下，金属可能经历多次应力加载导致疲劳。

通过充分了解工作条件、合理设计和定期检测可以减缓金属疲劳引起的问题。

8. 可焊性问题：一些金属在焊接过程中可能出现可焊性问题，如裂纹、气孔等。

适当的焊接工艺和预热措施可以减少这些问题。

9. 环境影响：金属在特殊环境中，如强酸、强碱、高温、高湿等条件下，可能受到影响，导致性能下降或失效。

解决这些问题通常需要综合考虑材料的选择、设计工艺、表面处理、环境管理等方面的因素，以确保金属在使用过程中具有良好的性能和寿命。