阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则
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阿片类药物依赖诊断治疗指导原则阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。
为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作,卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》(以下简称《指导原则》),对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。
随着戒毒医疗技术的不断发展,《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。
为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作,卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。
修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗,兼顾其他治疗措施,包括防复吸治疗和心理社会干预等。
阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡(阿片中的生物碱)、海洛因(吗啡的衍生物)以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。
阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用,同时也具有较强的成瘾性和耐受性,滥用后易产生依赖。
一、临床表现(一)戒断症状。
滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同,戒断症状的严重程度也不一致。
短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状,48-72小时达到高峰,持续7-10天。
长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状,可持续2周左右。
典型的戒断症状分为两大类:1.客观体征。
如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
2.主观症状。
如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。
(二)急性中毒症状。
在大剂量滥用阿片类药物后,出现精神运动性抑制,言语不清、昏睡甚至昏迷;体征有针尖样瞳孔(深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大)、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。
(三)其他症状。
可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。
存在不同程度的社会功能损害,表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。
二、诊断诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准:(一)对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。
精神障碍诊疗规范(2020 年版)—精神活性物质使用所致障碍本章涉及精神活性物质使用所致障碍( disorders due to psychoactive substance use)相关基本概念、分类、诊断、治疗、康复、疾病管理等内容。
第一节概述本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。
一、基本概念(一)精神活性物质(psychoactive substances)又称物质(substances)或药物(drug),指来源于体外,能够影响人类精神活动(如思维、情绪、行为或改变意识状态),并能使用药者产生依赖的各类化学物质。
根据其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类:①中枢神经系统抑制剂(depressants):能抑制中枢神经系统,如巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、酒精等;② 中枢神经系统兴奋剂(stimulants):能兴奋中枢神经系统,如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等;③阿片类物质(opioids):包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质,如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁、丁丙诺啡等;④大麻(cannabis):最古老的致幻剂,主要成分为四氢大麻酚(THC)与大麻二酚(CBD);⑤ 致幻剂(hallucinogen):能改变意识状态或感知觉,如麦角酸二乙酰胺(LSD)、仙人掌毒素(mescaline)、氯胺酮(ketamine)等;⑥挥发性溶剂(solvents):如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等;⑦烟草(tobacco):致依赖活性成分为尼古丁(烟碱)。
(二)物质使用所致障碍(disorders due to substance use)在《国际疾病分类第十一次修订本》(ICD-11)中,物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称,包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。
但可能会与DSM-5 中的物质使用障碍(substance use d isorder)混淆, DSM-5 中的物质使用障碍是DSM-IV 中依赖与滥用的统称。
阿片类镇痛药临床应用指导原则阿片类镇痛药无极量限制:晚期癌症长期使用阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量,但应注意监控不良反应。
WHO推荐:使用控(缓)释制剂,可同时使用即释麻醉药品,以缓解病人的爆发痛。
口服给药、按时、按阶梯、剂量个体化、注意具体细节。
◆阿片类药物首次剂量滴定原则◆阿片类药物之间的等效剂量换算◆阿片类药物维持使用的原则◆阿片类药物与其他药物的联合使用原则--NSAIDs、抗抑郁药、抗惊厥药、双膦酸盐等癌痛治疗不推荐使用度冷丁度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10。
代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长,且毒性作用较原形更强。
主要采用注射途径给药,这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度,比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度,增加用药上瘾的危险性。
用于术后或爆发痛的治疗,对于慢性疼痛不推荐。
病历要求◆门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应亲自诊查患者,建立相应病历,要求其签署《知情同意书》。
◆病历中应当留存下列材料复印件:二级以上医院开具的诊断证明;患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;为患者代办人员身份证明文件。
-《处方管理法》21条◆要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次。
-《处方管理法》27条◆医师开具麻醉、一精药品处方时在病历中记录。
-《管理规定》第18条◆除需长期使用麻醉和一精药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
-处方管理办法22条。
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片,长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者,按照如下原则进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5-15mg,Q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1),密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后,计算第二天药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时,将计算所得次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。
依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应,疼痛强度﹤4,应该考虑将滴定剂量下调25%,并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂,个体化滴定用药剂量,当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者,根据患者疼痛强度,按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括:吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间,应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。
㊀2019年第1期NO.12019㊀㊀云南警官学院学报Journal of Yunnan Police College㊀总第132期Sum132收稿日期:2018-11-08项目资助:1.公安部科技强警基础工作专项项目(2017),项目编号:2017GABJC05;2.云南省教育厅科学研究基金项目(2017),项目编号:2017zzx299;3.云南警官学院教育教学改革项目(2018),项目编号:2018YJJGB06㊂作者简介:邓临新,女,云南警官学院禁毒学院副教授,研究方向为禁毒学㊁戒毒学㊂李㊀崧,男,云南农业大学理学院博士,研究方向为药物化学㊁晶体学㊂①海洛因戒断者相关线索诱发作用下的镜像神经活动 基于具身视角的药物依赖研究[D].南京师范大学,2014年㊂②卫生部关于印发‘阿片类药物依赖诊断治疗指导原则“,http://www.westyx.co.阿片类物质依赖的诊断及戒毒康复治疗方法邓临新1㊀李㊀崧2(1.云南警官学院,云南㊃昆明,650223;2.云南农业大学,云南㊃昆明,650221)内容摘要:无论是传统阿片类物质还是阿片类新精神活性物质均具有强烈的身体依赖性和不同程度的精神依赖性㊂对阿片类物质依赖的诊断方法主要有问诊㊁体格检查㊁纳洛酮催瘾实验和实验室检查等;其戒毒康复治疗分三个阶段:生理脱毒治疗,心理脱瘾治疗和帮助患者回归社会㊂生理脱毒治疗阶段为递减治疗,常用方法有替代治疗㊁非替代治疗和对症治疗㊂心理脱瘾治疗阶段的方法主要有:美沙酮替代维持治疗(MMT)㊁治疗社区(Therapeutic Community,TC)模式和纳曲酮长效缓释剂腹部皮下埋植术治疗,帮助患者回归社会阶段主要为心理行为治疗㊂本文从阿片类物质概述㊁阿片类物质依赖诊断及戒毒康复治疗等方面进行了系统论述㊂关键词:阿片类物质;物质依赖;戒毒康复中图分类号:D669.8㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀文章编号:1672 6057(2019)01-37-06㊀㊀精神活性物质是一类摄入人体后能透过血脑屏障(blood brain barrier,BBB)影响思维㊁情感㊁意志行为等心理过程的物质㊂所有毒品都是精神活性物质,但并非所有精神活性物质都是毒品,只有被管制的精神活性物质才是毒品㊂物质依赖,是指长期滥用某种具有精神活性的物质(psychoactive substances,PS)后,产生强迫觅药心理和行为,明知危害后果但不能停止使用,身体出现慢性中毒现象,是一种慢性复发性的大脑疾病㊂物质依赖并非是个体寻求欣快感造成的,而是精神活性物质的继续使用能够减轻戒断症状㊂强迫重复使用该物质的心理渴求称为心理依赖/精神依赖,避免戒断的躯体不适症状称为躯体依赖/身体依赖①㊂所有具有精神活性的物质滥用后都会导致不同程度的心理依赖,但并不都会导致身体依赖㊂其中阿片类物质滥用导致的身体依赖最为强烈,大麻㊁可卡因和化学合成类毒品等物质滥用导致的身体依赖性相对较轻㊂物质依赖(substance dependence)和药物依赖(drug dependence)这两种称谓经常混用,实际上,两者是有区别的㊂很多被滥用的具有精神活性的物质并不是药物,如汽油,强力胶,LSD (麦角酸二乙基酰胺)等㊂再如,我国既不生产,临床也不使用苯丙胺类的物质,国家食品药品监督管理总局(CFDA)未批准甲基苯丙胺作为药品上市,因此滥用冰毒㊁冰毒片剂等行为只能称为物质依赖而非药物依赖㊂只有合法生产和使用的药物被滥用成瘾时才称为药物依赖㊂一㊁阿片类物质概述阿片类物质是从阿片(罂粟)中提取的生物碱及其衍生物,与中枢特异性受体阿片受体相互作用,具有镇痛㊁止咳㊁止泻㊁麻醉等药理作用,同时也具有较强的成瘾性和耐受性,滥用后易产生依赖②㊂阿片类物质包括天然类如鸦片㊁吗啡(阿片中的生物碱)㊁可待因㊁罂粟碱等;半合成类物质如海洛因(二乙酰吗啡)以及人工合成类物质如美沙酮㊁杜冷丁㊁盐酸二氢埃托啡㊁芬太尼等㊂阿片类物质当作合法药品生产和使用时是药物,如吗啡,美沙酮㊂其半合成类物质海洛因并不是药物,因其强烈的成瘾性导致不能作为药物使用㊂包括阿片类新精神活性物质在内的阿片类物73质都有强烈的身体依赖性和不同程度的精神依赖性①,近来备受关注的阿片类新精神活性物质(New psychoactive substances,NPS),以芬太尼类物质为代表㊂据维基百科介绍,芬太尼(Fen-tanyl)是一种强效的类阿片止痛剂,截至2012年,芬太尼是医学中使用最广泛的合成阿片类药物㊂国家禁毒办公布资料显示,2012至2015年间总计仅发现芬太尼类物质6份,而在2016年发现的新精神活性物质中,芬太尼类物质有66份㊂截至目前,我国允许生产和使用的芬太尼类阿片药物有舒芬太尼㊁瑞芬太尼和芬太尼三种,已经列管了包括卡芬太尼㊁呋喃芬太尼㊁丙烯酰芬太尼㊁戊酰芬太尼等在内的25种芬太尼类物质以及2种芬太尼前体②㊂二、阿片类物质的热点-芬太尼1803年,德国化学家serturner首先从罂粟中分离得到其活性成分-吗啡,这是阿片类物质镇痛作用的主要成分(图1)㊂1923年,Gulland 和Rbinson确定了吗啡的化学结构③㊂自此以后,吗啡一直被广为使用于临床镇痛㊂由于吗啡易成瘾和抑制呼吸中枢副作用,科学家不断试图对吗啡的结构进行研究和改良,以获得更优质的镇痛剂㊂芬太尼于1959年在比利时由保罗㊃詹森(Paul Janssen)以其成立的杨森制药公司的名义首次合成④㊂它是通过筛选合成哌替啶(pethidine)又名杜冷丁(meperidine)的类阿片活性化学物质(图2)而得到的㊂柠檬酸芬太尼于1968年作为全身麻醉剂进入医疗领域⑤㊂芬太尼(Fentanyl也写作Fentanil)是一种人工合成的μ-阿片受体激动剂,化学名:N-苯基-N-[1-(2-苯基乙基)-4-哌啶基]丙酰胺(图3),是强效的阿片类镇痛药,其镇痛效力约为吗啡的200倍,哌替啶的550~1000倍,作用起效时间为8min⑥㊂作为药物使用时,芬太尼常见的剂型有注射用,皮肤贴剂,鼻腔或口腔喷雾剂㊂图1㊀吗啡图2㊀哌替啶图3㊀芬太尼此后,化学家们合成了一系列芬太尼衍生物:甲基芬太尼(图4)⑦;舒芬太尼(图5)⑧;阿芬太尼(图6)⑨;卡芬太尼(图7)◈10㊂图4㊀甲芬太尼㊀图5㊀舒芬太尼图6㊀阿芬太尼㊀图7㊀卡芬太尼我国于2017年3月列管的卡芬太尼(car fentanil)作为其中的衍生物之一,具有起效快㊁83 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨◈10徐鹏,王丹,王优美.新精神活性物质的成瘾性评估简介[J].中国药物滥用防治杂志,2018(3).韩家慧,范敬宜.我国对卡芬太尼等四种芬太尼类物质进行列管[J].中国药物依赖性杂志,2017(4):269-269.Courtwright,David T.(2009).Forces of habit drugs and the making of the modern world(1ed.).Cambridge,Mass.:Harvard U-niversity Press.pp.36–37.ISBN978-0-674-02990-3.Archived from the original on8September2017.Janssen P A J.A Review of the Chemical Features Associated with Strong Morphine-like Activity[J].British Journal of Anaesthesia, 1962,34(4):260-268.DailyMed:About DailyMed .Dailymed.nlm.nih.gov.Archived from the original on2010-03-21.Retrieved2010-07-28.Xu H,Yao Y H,Zhu Y C,et al.Potent3-methylfentanyl analogs:morphine-like catalepsy and receptor binding characteristics.[J].Zhongguo yao[5]li xue bao=Acta pharmacologica Sinica,1987,8(4):289.朱友成,吴瑞琴,仇达萍,等.强效镇痛剂研究 Ⅵ.顺-3-甲基芬太尼的4-N-丙酰基的结构改变与镇痛活性[J].药学学报,1983,(8).Van Bever W F,Niemegeers C J,Schellekens K H,et al.N-4-Substituted1-(2-arylethyl)-4-piperidinyl-N-phenylpropana-mides,a novel series of extremely potent analgesics with unusually high safety margin.[J].Arzneimittel-Forschung,1976,26(8).李东来,周凤银,张刚申,等.(4S)-4-苄基-2-噁唑烷酮的N-酰化研究[J].湖北大学学报(自然科学版),2008,30 (2).温素姐,杨玉龙,邵华宙,等.3-甲基-4-甲氧羰基芬太尼类似物的合成与镇痛活性[J].中国药科大学学报,1992,(4).作用强㊁单次给药持续时间短等特点,其镇痛活性为吗啡的10000倍左右,比芬太尼强100倍①㊂芬太尼被非法使用,多用作娱乐性药物(Recreational drugs),通常与海洛因或可卡因混合使用,起效迅速,效果一般持续1-2个小时㊂芬太尼及其类似物的非法使用最早出现在20世纪70年代中期,目前仍在继续㊂芬太尼类似物的生物效应与海洛因相似,但效力是海洛因的数百倍㊂而且由于纯芬太尼粉末很难适当稀释,因而非常危险㊂在美国毒品交易中发现了12种以上未经批准和非法生产的芬太尼类似物㊂一些海洛因毒贩将芬太尼粉末与海洛因混合,以提高或补偿劣质海洛因的效力㊂2006年,由于非法制造的芬太尼类似物经常与可卡因或海洛因混合被吸毒者滥用,导致美国和加拿大出现大量因急性中毒而导致死亡的案例②㊂2018年2月,美国缉毒署(DEA)指出,非法芬太尼类似物无医学上的用途,应将其列入‘管制物质法案“ 附表一 ③㊂三、阿片类物质依赖的诊断阿片类物质依赖的诊断依据有:WHO发布的国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD11)㊁中国精神疾病诊断标准(diagnostic criteria for mental disorders in China, CCMD-3)㊁美国精神障碍诊断与统计手册第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-V)④㊂阿片类物质依赖的常见诊断方法如下: (一)问诊询问病史㊁滥用物质种类㊁初次滥用的时间㊁年龄及有无与之相关的躯体并发症如病毒性肝炎㊁结核等㊂是否接受过任何形式的戒毒治疗㊂观察临床表现,有无精神障碍㊁人格障碍等心理社会功能的损害㊂(二)体格检查个体的一般情况㊁生命体征㊁意识状况㊁注射痕迹㊁皮肤瘢痕和感染等㊂性病㊁艾滋病和病毒性肝炎等传染病的检测结果⑤㊂吗啡检测试剂盒用金标法检测尿液,3分钟出结果,能检测人体内是否有阿片类物质,快速且准确性高㊂此法适用于公安部门㊁禁毒机构对可疑人群的筛查,军队征兵㊁入职体检,戒毒机构治疗监控,医疗卫生防疫部门的普查㊁筛查等㊂社区戒毒㊁家庭监测等均采用该方法进行阿片类物质的快速检测㊂但不能诊断是否为阿片类物质成瘾和严重程度㊂(三)纳洛酮催瘾实验如果无法根据身体症状和临床表现诊断,则用纳洛酮催瘾实验㊂纳洛酮为阿片受体部分激动剂,对于非阿片类物质依赖者,摄入少量纳洛酮并不引起任何反应㊂对于阿片类物质依赖者,则可引起戒断症状⑥㊂(四)实验室检查阿片类物质依赖的诊断有常规的仪器分析方法,如气相色谱-质谱法(GC-MS)㊁高效液相色谱法(HPLC)等⑦;有仪器检查方法,如:吸毒人员瞳孔快速检测仪⑧㊁事件相关脑电位(ERP)分析系统等⑨㊂与尿液㊁血液等检材相比,毛发检验作为诊断物质依赖的技术手段越来越受到重视㊂毛发检毒不限于头发检毒,除了头发之外,还可以检测人体其他毛发,如阴毛㊁腋毛等㊂毛发检验的优势很多:取样便捷㊁不易掺假㊁不侵犯个人隐私㊁方便送检和储存㊂毛发检验在阿片类物质依赖诊断中最大的优93①②③④⑤⑥⑦⑧⑨Lust E B,Barthold C,Malesker MA,et al.Human health hazards of veterinary medications:information for emergency departments[J].J Emerg Med,2011,40(2).Boddiger,D.(2006,August12).Fentanyl-laced street drugs kill hundreds .The Lancet.Retrieved June15,2010.Ducharme,Jamie(3December2018). China Has Promised to Crack Down on Fentanyl.Here s What That Could Mean for Overdose Deaths in the U.S. Time.Retrieved6December2018.American Psychiatric Association(2013),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(5th ed.),Arlington:American Psy-chiatric Publishing,pp.540–546,ISBN978-0890425558.国家卫生计生委医政医管局.阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则[J].全科医学临床与教育,2018,(1).针刺对海洛因成瘾戒断大鼠下丘脑-垂体-肾上腺系统的影响[J].中国药理学通报,2012年㊂王丹.中空纤维支载离子液体液相微萃取检测尿液中阿片类毒品[J].基因组学与应用生物学,2017,(7).彭沿平,周东明,曾涛,等.吸毒人员瞳孔动态变化快速检测方法及其装置[J].信息网络中心,2010年㊂张伯华,盛洁,胡霜,等.虚证网瘾交往障碍者情绪图片注意偏向㊁情绪抑制能力的脑事件相关电位(ERP)研究[J].山东中医杂志,2018,(1).势在于可以区别服用药物和滥用毒品的情况㊂如被检人员尿检结果显示吗啡阳性,疑似吸食了海洛因,但其辩称是服用了某止咳药水所致㊂止咳水中含有磷酸可待因,可待因进入人体后代谢成吗啡,尿液检测则显示吗啡阳性㊂海洛因在人体中会迅速降解成为O6-单乙酰吗啡,其在尿液中24小时后会全部代谢为吗啡①㊂此时无法通过尿液分析来判断被检测人员是吸食海洛因还是服用药物㊂而吗啡和O6-单乙酰吗啡会一直稳定地保留在毛发中,作为有力的吸食海洛因的证据㊂四、阿片类物质依赖戒毒康复治疗的方法我国自2008年‘中华人民共和国禁毒法“颁布实施以来,戒毒工作遵循着以人为本㊁科学戒毒㊁综合矫治㊁关怀救助的原则,科学戒毒㊁科学戒治的理念越来越被广泛接受㊂而普遍存在的问题是:如何戒毒,怎样才算戒毒成功?简单理解,戒毒(Rehabilitation)就是通过系列医学治疗和行为干预,使一个吸毒者(物质依赖患者)不再滥用该物质,重新恢复健康,回归社会㊂阿片类物质依赖是一种慢性㊁高复发性大脑疾病,其造成的身体依赖性在精神活性物质依赖中是最为强烈的,正因如此,其身体戒断症状也最为严重,需要对其进行药物治疗以减轻戒断症状㊂身体依赖性减轻或消除后,最难治疗的是心理依赖,即预防复吸的发生㊂当身体的生理状态恢复了健康,心理依赖减轻,还要帮助患者成为一个健康的人回归社会㊂因此阿片类物质依赖戒毒康复治疗是一个长期过程,分为三个阶段:生理脱毒治疗,心理脱瘾治疗和回归社会,见图8所示㊂目前已有文献中鲜有完整论及阿片类物质依赖戒毒康复治疗三个阶段适用的方法,笔者结合多年的教学和科研实践,将完整的阿片类物质依赖戒毒康复治疗过程的方法论述如下㊂图8㊀阿片类物质依赖治疗过程和方法㊀㊀(一)生理脱毒治疗通过药物治疗或物理治疗减轻阿片类物质依赖者因突然停止摄入阿片类物质导致的躯体戒断症状㊂生理脱毒治疗期间杜绝患者使用阿片类物质,生理脱毒治疗可分为替代治疗与非替代治疗,两者可以结合使用㊂对于戒断症状较轻㊁合作较好的吸毒人员可单独使用非替代治疗②㊂生理脱毒治疗都是一种递减治疗方法,目的是为了减轻阿片类物质依赖者的躯体戒断症状,治疗原则是因人而异,只减不增㊂个体摄入阿片类物质种类㊁剂量㊁时间㊁途径不同,确定首次04 ①②洪战英.毛发中海洛因代谢产物6-单乙酰吗啡和吗啡检测的研究[D].第二军医大学,1997年㊂卫生部关于印发‘阿片类药物依赖诊断治疗指导原则“,http://www.westyx.co.用药剂量后,酌情递减,待身体戒断症状消除后停止用药㊂1.替代治疗阿片类物依赖的替代治疗是通过替代治疗药物和靶细胞膜上的阿片受体结合,产生一系列生物效应,如止痛㊁抑制呼吸㊁影响内分泌㊁影响心血管等㊂替代治疗药物为阿片类受体激动剂,其与吗啡有相似的药理作用,可与部分阿片受体结合,产生类似的激动作用㊂将其替代患者原使用的阿片类物质,在一定的时间内逐渐减少并停止使用替代药物,以减轻戒断症状的严重程度①㊂常用的阿片类替代治疗药物有②:(1)美沙酮;(2)盐酸丁丙诺啡舌下含片;(3)复方丁丙诺啡纳洛酮制剂;(4)盐酸二氢埃托啡㊂2.非替代治疗阿片类物依赖的非替代治疗是通过非阿片类受体激动剂或拮抗剂类药物来减轻阿片类药物依赖的戒断症状㊂常用药物有:可乐宁/可乐定(α2激动药)㊁洛非西定(α2激动药)㊁东莨菪碱(M阻断药)及中枢神经抑制药㊂3.对症治疗其一,中药脱毒治疗㊂国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于治疗阿片类药物依赖的中成药有:福康片㊁香藤胶囊㊁益安回生口服液㊁济泰片㊁扶正康冲剂㊁安君宁㊁正通宁冲剂㊁玄夏脱毒胶囊㊁十复生胶囊㊁参附脱毒胶囊等③㊂其二,其他方法脱毒治疗㊂常见方法有针灸㊁电针㊁血液净化躯体排毒疗法㊁抗海洛因疫苗及金属纳米粉末抗海洛因成瘾㊂(二)心理脱瘾治疗对于已完成阿片类物质依赖的生理脱毒治疗的患者,还要降低其心理依赖以防止或减少复吸㊂身体依赖的症状容易治疗,但心理依赖则难以治疗㊂成瘾记忆(Addiction memory)一旦形成,很难消除,复吸率居高不下是因其心理依赖难以消除,一直是全世界禁毒工作的难题㊂在目前情况下,预防复吸的解决方法主要是姑息疗法㊁长期接受药物替代治疗㊁理疗抗复吸治疗㊁心理治疗等㊂目前公认有一定效果的被多个国家和地区采纳的防止复吸方法主要有三种㊂1.美沙酮替代维持治疗(MMT)替代维持治疗是使用与吗啡㊁海洛因等药理学相似的阿片类受体激动剂盐酸美沙酮代替非法的阿片类物质,让患者长期服用,以降低阿片类物质依赖者的心理渴求及觅药行为,预防复吸④㊂国内外多年的研究证明美沙酮维持治疗( Methadone Maintenance Treatment,MMT)是目前针对阿片类物质依赖应用最广泛㊁最有效的干预措施,其在减少吗啡㊁海洛因等阿片类物质滥用,控制HIV/AIDS相关行为,减少与毒品有关的违法犯罪等方面的效果已得到肯定⑤㊂我国2004年开始在艾滋病疫情较为严重的省份开展MMT试点工作,截至2016年底,全国美沙酮替代维持治疗在治人员16.2万人㊂美沙酮维持治疗(MMT)的原则一是长期服用;其二是足够适当的剂量为基础:40~100 mg/d㊂需要注意的是,生理脱毒治疗和心理脱瘾治疗中都用到了美沙酮,但两种不同治疗阶段美沙酮的用法不同,生理脱毒治疗是替代递减治疗,美沙酮用量因人而异㊁只减不增;而心理脱瘾治疗是替代维持治疗,美沙酮要长期服用且用量推荐较高维持剂量㊂2.治疗社区(Therapeutic Community,TC)模式美国戴托普戒毒康复治疗(Drug Abuse Yield To Our Persuasion,DAYTOP)源于上世纪五㊁六十年代的戒毒治疗集体(Therapeutic Community,TC),是一种充满家庭气氛的治疗集体㊂TC模式认为物质滥用者在滥用成瘾物质过程中人格和心理发育受阻㊁停滞㊁甚至倒退,若要成功戒除物质滥用,保持操守,必须让他们成熟起来㊂TC采取自愿戒毒方式,居住治疗的时间一般为6至18个月,注重对物质滥用者的重14①②③④⑤北京市药品监督管理局-药品安全 法律法规 药物滥用监测,http://www.bjda.gov.伍望桥,陈艳玲.阿片类物质依赖快速脱毒治疗方法概述[J].中国药物滥用防治杂志,2016,22(3).杨黎华,任周阳.阿片类物质依赖治疗综述[J].云南警官学院学报,2018,(1).American Psychiatric Association(2013),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(5th ed.),Arlington:American Psy-chiatric Publishing,pp.540–546,ISBN978-0890425558.Relapse Prevention and the Five Rules of Recovery.The Yale Journal of Biology and Medicine.88(3).塑,即注重他们生理恢复的同时,更注重对他们进行行为矫治㊁心理康复和社会技能的培养㊂在集体生活中学习如何表达自己的意愿,停止滥用物质的行为,停止反社会行为,学习各种知识,接受技能训练,逐渐向主流社会的人生观和价值观靠拢,重新成为对社会有用的人①㊂3.纳曲酮长效缓释剂腹部皮下埋植术治疗纳曲酮为阿片类受体纯拮抗剂,可与阿片受体结合但不产生生物效应,为阿片类依赖者脱毒后预防复吸的辅助药物㊂当阿片类物质依赖者完成生理脱毒治疗,身体依赖性消除之后,给予纳曲酮治疗㊂因纳曲酮为阿片受体纯拮抗剂,此时如果再用阿片类物质,因阿片受体位置被占据,便产生不了快感,阿片类物质就失去了强化剂的作用,患者强烈的阿片渴求行为的条件反射被中断,能消除觅药心理,复吸的可能性由之减少,使康复得以实现㊂因纳曲酮能破坏吗啡㊁海洛因等阿片物质的激动剂效应,患者会千方百计逃避服药,导致治疗失败㊂为使患者体内保持一定的纳曲酮血药浓度,纳曲酮长效缓释剂腹部皮下埋植术作为一种最新戒除心理依赖的治疗手段应运而生㊂特别设计出将纳曲酮长效缓释剂埋植在人体皮下,术后四小时左右,药物即在人体内发挥作用,在药物缓释剂有效期内,释放量达到预定值㊂使用纳曲酮治疗需注意,使用纳曲酮前,为防止阿片生理脱毒未尽,除检验尿内是否仍有阿片类物质外,通常进行纳洛酮诱发验㊂未经过脱毒治疗的阿片类物质依赖者服用纳曲酮会引起严重的戒断综合征②㊂(三)回归社会帮助患者回归社会阶段,主要是针对物质依赖者的心理渴求及其他心理行为问题的一系列治疗,主要目的是巩固生理脱毒治疗和心理脱瘾治疗的成果,帮助患者恢复健康,回归社会㊂心理行为治疗是阿片类药物依赖戒毒康复治疗的重要内容,目前常用的方法有:动机强化治疗㊁认知治疗㊁行为治疗及家庭治疗㊂需要注意的是,如果阿片类物质依赖者出现了精神分裂症阳性症状,如幻觉㊁妄想等,则应对其症状进行抗精神病治疗③④㊂综上,由于阿片类物质强烈的身体依赖性,对于阿片类物质依赖的戒毒康复治疗,可以分为三个阶段:生理脱毒阶段,心理脱瘾阶段,回归社会㊂其中生理脱毒阶段现在有较为成熟的药物治疗方法,给予正确的治疗方法,即便是冷火鸡疗法,阿片类物质依赖者均可以在二周左右完成生理脱毒阶段㊂但是复吸的根本原因在于其心理依赖难以消除,心理脱瘾阶段的治疗方法成效有限㊂目前除了文中所述的三种治疗方法,VR戒毒视频借助心理治疗中的厌恶疗法,借助视觉的厌恶刺激将成瘾记忆中毒品使用与成瘾记忆的条件反射中断,以此逐步消除心瘾㊂阿片类物质依赖的戒毒康复治疗,不仅要治疗其身体依赖和心理依赖,还要重建其心理社会能力,使其恢复为一个生理㊁心理和社会三个维度都健康的个体,恢复其家庭和社会功能,重新回归社会,回归正常生活㊂(编辑㊀冷琪雯)24 ①②③④杨茂彬,冯煜,张官柏,et al.中美戴托普戒毒治疗康复模式简介[J].卫生软科学,2002,16(5).卫生部关于印发‘阿片类药物依赖诊断治疗指导原则“,http://www.westyx.co.Sordo L,Barrio G,Bravo MJ,Indave BI,Degenhardt L,Wiessing L,Ferri M,Pastor-Barriuso R(April2017). Mortality risk dur-ing and after opioid substitution treatment:systematic review and meta-analysis of cohort studies .BMJ.357:j1550.doi:10.1136.Darke S,Sims J,McDonald S,Wickes W(May2000). Cognitive impairment among methadone maintenance patients .Addiction.95(5):687–95.doi:10.104.。
阿片类药物中毒患者治疗要点阿片(opium)(鸦片)类药物是将未成熟的罂粟蒴果浆汁风干而获取的干燥物,具有强烈的镇痛、止咳、止泻、麻醉、镇静和催眠等作用。
阿片类镇痛药(opioid analgesics)主要作用于体内的阿片受体,包括天然阿片制剂、半合成阿片制剂和人工合成的阿片制剂。
阿片类药物包括阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊和罂粟碱等,以吗啡为代表。
一、中毒机制阿片类药物主要通过与阿片受体结合后发挥作用,对中枢神经系统的作用为先兴奋后抑制,而且以抑制作用为主,主要是抑制大脑皮质的高级中枢、延髓的呼吸中枢和血管运动中枢。
二、临床表现阿片类药物中毒的临床表现大致可分为如下四期。
(一)前驱期患者表现为欣快感、脉搏增快、头痛、头晕等。
(二)中毒期患者出现恶心、呕吐,失去时间和空间感觉,肢体无力、呼吸深慢、瞳孔缩小、昏睡、昏迷等意识障碍表现。
(三)麻痹期患者出现昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制三大征象。
患者的呼吸浅慢、皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失、缺氧发绀,甚至出现血压下降、心搏骤停等。
(四)恢复期四肢无力、尿潴留、便秘等。
三、实验室检查通过毒物分析,患者血、尿或胃内容物毒物可分析检出阿片类药物成分。
四、诊断(1)有服用过量阿片类药物或吸毒过量的病史。
(2)有相关临床表现,尤其是昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制三大征象。
(3)在血、尿和胃内容物检测出阿片类药物。
五、治疗(一)清除毒物口服中毒者应尽快给予催吐或洗胃,洗胃液可选择 1:5000 高锰酸钾溶液。
由于阿片类药物可引起幽门痉挛,胃排空延缓,所以即使中毒较久的患者,仍应洗胃。
洗胃后用硫酸镁导泻。
(二)应用特效解毒剂纳洛酮作为一种人工合成的阿片受体拮抗剂,是阿片类药物的特效解毒药,能够拮抗阿片类药物对机体产生的不利影响,具有催醒、解除呼吸抑制的作用,用法为 0.4~0.8 mg 静脉注射。
重症患者可根据患者的情况间隔10min至 3h重复注射,直至双侧瞳孔大小恢复正常,不再缩小,缺氧症状得到改善。
卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知卫医发[2007]39号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为加强对精神药品临床应用的管理,保证精神药品安全、合理使用,规范医疗机构及其医务人员的用药行为,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《精神药品临床应用指导原则》。
现予发布施行。
医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行,并将执行过程中的意见和建议及时告我部和中华医学会。
附件:精神药品临床应用指导原则二OO七年一月二十五日附件:精神药品临床应用指导原则前 言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题,引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关,由用药者采用自我给药的方式,反复大量使用有依赖性的药物,利用其致欣快作用产生松弛和愉快感,从而逐渐产生对药物的渴望和依赖,由于不能自控而发生精神紊乱,并产生一些异常行为,经常会导致严重后果。
精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品。
这类药品具有明显的两重性,一方面有很强的镇静等作用,是医疗上必不可少的药品,同时不规范地连续使用又易产生依赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危害。
根据国际《精神药物公约》,对于精神药品的医疗和科学价值给予充分肯定;滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题;必须采取严格管制措施,只限于医疗和科研应用;需开展国际合作,以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性;需要者必须持有医师处方;对其包装和广告宣传加以控制;建立监督和许可证制度;对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度,限制这类药品的贸易;各国向联合国药品管制机构报送有关资料;加强国家管理,采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国精神药品的管理,国务院于1988年颁布了《精神药品管理办法》,对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
有证据支持癌症患者呼吸困难使用类阿片治疗
金伟秋(摘)
【期刊名称】《国外药讯》
【年(卷),期】2008(000)009
【摘要】一篇系统性综述确认类阿片是终末期癌症患者减轻呼吸困难最有效的选择。
这一症状非常痛苦,目前对此治疗还没有指南或共识说明,商质量的试验很少。
这篇综述确认了18项在终末期癌症患者用药理学的和非药理学的干预方法(技术性措施除外)能减轻呼吸困难症状的随机、对照试验,7项试验采用类阿片,6项用高浓度氧或氦,一项用呋塞米,四项用非药理学方法。
【总页数】2页(P29-30)
【作者】金伟秋(摘)
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R563.8
【相关文献】
1.阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则 [J], 中华人民共和国国家卫生和计
划生育委员会
2.阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则 [J], 张锐敏;张瑞岭;赵敏;刘铁桥;杜
新忠;李静;沈九成;郝伟
3.阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则 [J], 国家卫生计生委医政医管局
4.中度疼痛癌症患者使用强阿片类镇痛药物的疗效和安全性评估 [J], 黄凌;马冬;李
文瑜
5.社会心理支持的阿片类依赖的药物治疗原则中的建议-对个体治疗的建议,推荐程度和证据质量 [J], 曾岚;赵成正
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阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则发布时间:2017-12-06为规范阿片类物质使用相关障碍的诊断治疗工作,原卫生部于1993 年发布了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》,并于2009年9月进行了修订,修订后的名称为《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》(以下简称《指导原则》)。
随着《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的实施,以及戒毒医疗技术的不断发展和新的戒毒理念的问世,《指导原则》已经不能满足戒毒医疗工作的需要,为此国家卫生计生委组织专家对《指导原则》进行了修订,修订后更名为《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》。
修订后的《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》规范和统一了诊断标准和方法,明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素,增加了药物维持治疗和防复发治疗干预的内容。
阿片类物质包括天然类如鸦片、从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。
常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等,均具有镇痛、镇静、改变心境(如欣快)、镇咳及呼吸抑制等药理、毒理作用。
反复使用阿片类物质可出现耐受性、依赖综合征、戒断综合征等物质使用相关障碍。
一、临床表现(一)急性中毒症状因单次过量使用阿片类物质所致,主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制,严重的可导致死亡。
典型的临床“三联征”表现为:昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制(呼吸节律变慢、深度变浅,严重时可降至2-4次/分钟)。
其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。
(二)戒断症状1.戒断综合征症状:指停止或减少使用阿片类物质,或使用阿片受体拮抗剂后出现的一组特殊症状群。
2.急性戒断症状和体征:⑴症状:渴求感、恶心、呕吐、肌肉疼痛、骨关节痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、发冷、发热等;⑵体征:流泪流涕、哈欠、喷嚏、瞳孔扩大、出汗、鸡皮征、血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、震颤、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等;⑶精神障碍(例如焦虑、抑郁和睡眠障碍等)。
阿片类戒断症状的严重程度和持续时间依所使用的阿片类物质种类、剂量、半衰期、停药方式和使用拮抗剂的不同而不同。
短效类(如吗啡、海洛因)戒断症状一般在停药后8-12小时出现,高峰期在48-72小时,持续7-10天;长效类(如美沙酮)戒断症状出现在停药后1-3天,高峰期在3-8天,可持续数周。
使用拮抗剂(如纳洛酮或纳曲酮)后戒断症状可即刻出现,持续数小时到1天。
3.稽延性戒断症状:部分阿片类物质使用障碍患者在急性戒断状态消退数月甚至数年后,仍可出现如睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等症状,统称为“稽延性戒断综合征”,是导致复发的主要原因之一。
(三)躯体及社会功能损害非治疗目的使用阿片类物质可导致使用者个体健康和社会功能等方面受到损害。
1.躯体损害:阿片类物质成份复杂,常掺有其它药物或杂质,可对躯体各系统(包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官)造成损害,此外,注射使用还可导致艾滋病、丙肝、乙肝等传染病的感染。
2.社会功能损害:主要表现为不同程度的人际交往能力和工作能力的损害,依次表现为人际交往能力、职业或学习能力、家务能力及生活自理能力等的降低。
(四)其它精神和行为障碍包括人格改变、抑郁、焦虑、睡眠及性功能障碍等,还可能出现精神病性障碍、记忆障碍和智能障碍。
这些障碍有的可能与阿片类物质使用存在因果关系,有些可能相对独立,有些则可能是始动因素。
临床上应注重分析阿片类物质使用与上述障碍之间的关系并加以鉴别诊断。
二、评估与诊断(一)评估全面评估患者是做出正确诊断的基础和前提。
评估内容主要包括病史、体格检查、精神检查,以及相关辅助检查。
1.病史采集:可通过询问患者、家属及知情人等获得病史信息,重点内容包括物质滥用史、精神症状史、既往史、个人史、高危行为、成瘾物质使用导致的功能损害、患者社会心理功能及康复相关等。
病史采集需要一定的临床访谈技巧,综合运用精神科病史采集和成瘾疾病知识,并注意保护患者隐私,采用非歧视性和中性的态度。
2.体格检查:包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查(如营养状况、皮肤注射瘢痕等),并注意评估患者是否存在阿片类物质过量使用或者中毒的体征。
3.精神检查:通过沟通和观察,检查患者的一般精神状况、认知、情感和意志行为,旨在了解患者当前或过去有无精神问题存在、是单一症状或者是某种综合征,症状与使用阿片类物质之间的关系以及能否诊断为与精神疾病共病等。
4.辅助检查:包括阿片类物质生物学检测、实验室检查和相关心理学量表评估等。
(二)诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准,在全面检查评估基础上,根据患者物质使用史及相关临床表现,结合体格检查与精神科检查,以及实验室检查等辅助检查的结果进行诊断。
1.阿片类物质急性中毒(1)病史:可见以下五种情况:1)单次大剂量使用阿片类物质;2)完成脱毒治疗后机体对阿片类物质的耐受性下降,再次使用与之前相同剂量的阿片类物质导致中毒;3)合并其他物质(多药使用)导致中毒;4)因共患躯体疾病导致耐受性下降,在未明显增加使用剂量时中毒;5)为迅速缓解戒断症状而补偿性超量使用。
(2)临床表现:阿片类物质急性中毒相应临床表现。
(3)体格检查:意识障碍迅速加重,呼吸抑制和瞳孔缩小(严重危及生命的过量中毒导致的呼吸抑制可致瞳孔散大),出现典型阿片类物质急性中毒“三联征”表现。
(4)辅助检查:血液、尿液吗啡(或其它阿片类物质)检测呈阳性反应。
(5)排除由其他原因如外伤、感染等所致的急性意识障碍。
2.阿片类物质有害性使用(1)病史:有海洛因等阿片类物质滥用史。
(2)临床表现:出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害,认知及情绪改变(欣快、抑郁和焦虑等)。
(3)体格检查:可见躯体各系统(包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官)损害体征,可见HCV、HIV 感染等相关体征。
(4)精神检查:有认知及情绪改变(如抑郁、焦虑等)。
(5)社会功能损害:表现出明显的与使用阿片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降,家庭及婚姻关系紧张,以及导致法律等方面的负面结果。
3.阿片类物质依赖综合征(1)药物滥用史:反复、强迫性、非医疗目的使用阿片类物质至少12个月。
(2)临床表现:1)渴望使用阿片类物质;2)耐受性增加;3)试图减量或停用时出现戒断反应;4)对阿片类物质使用行为失控,难以控制使用剂量、频率及使用时间;5)花费大量时间获得或者使用阿片类物质,难以控制对阿片类物质的心理渴求。
同时,可继发和伴有身体损害(如传染病)、精神障碍等。
患者的家庭和社会功能受损,并常出现违法犯罪行为。
(3)体格检查:多有营养不良、浅表静脉注射疤痕、皮肤感染体征,以及合并其它躯体疾病的相应体征。
减量或者停用时可出现阿片类戒断症状和体征。
(4)精神检查:意识清楚,接触一般较差,态度多冷漠,情绪敌对或不稳定。
一般无幻觉、妄想等精神病性症状。
日常作息时间昼夜颠倒,常常合并睡眠障碍。
戒断症状发作时索药行为明显,高级意向活动降低,甚至夸大或伪装某种躯体不适。
(5)辅助检查:尿液吗啡检测阳性。
实验室检查可有贫血、白细胞升高或下降、肝功能异常、病毒性肝炎、梅毒、HIV阳性等。
心电图检查可有异常,胸部影像学可发现肺部感染征象。
抑郁或者焦虑量表可发现抑郁或焦虑症状。
4.阿片类物质戒断状态(1)病史:有反复、长期和/或大剂量使用阿片类物质,停止或减少用量时出现急性戒断症状史。
同时,男性还可有自发泄精,女性可出现性兴奋等。
(2)临床表现:出现与所使用阿片类物质的种类和剂量有关的戒断症状。
(3)体格检查:一般呈卷曲姿势。
可有血压升高、脉搏加快、体温升高、皮肤出现“冷火鸡”样鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流泪、流涕、哈欠、喷嚏、震颤、腹泻、呕吐、失眠等表现。
(4)精神检查:意识清楚,不合作,甚至敌对。
一般无幻觉、妄想等精神病性症状。
焦虑,严重时行为冲动激越,索药行为突出。
(5)辅助检查:吗啡检测阳性。
焦虑和抑郁量表评分较高,渴求指数较高。
实验室检查可见贫血、电解质紊乱等。
三、治疗阿片类物质使用相关障碍是一种慢性、高复发性的脑疾病,其发生发展是生物、心理及社会因素综合作用的结果。
因此,对阿片类物质使用相关障碍患者的治疗应该由具备或接受过专业训练的临床医师、心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等共同协作,采用包括生物、心理及社会干预在内的综合方法进行治疗。
理想的治疗目标是通过科学有效的戒毒治疗,促进躯体和心理康复,为回归社会奠定基础。
治疗是一个连续、循环和长期的过程,应遵循个体化和以目标为导向的原则和程序,直至患者全面康复。
常见的治疗方法分为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗包括阿片受体激动剂、部分激动剂、拮抗剂、精神药物和其它对症及支持药物治疗。
非药物治疗常用的有简短干预、行为治疗、认知-行为治疗、动机强化治疗、社区强化治疗、人际关系治疗,以及针对青少年的多维度家庭治疗及多系统治疗等。
有效治疗的基本要素包括:治疗容易获得;治疗个体化;综合性治疗;疗程足够长;积极治疗共病(精神与躯体);重视脱毒治疗;持续监测与评估;确立正确的治疗理念,维持良好的医患关系与提高患者治疗动机。
(一)急性中毒的治疗1.一般治疗措施1)维持呼吸道通畅,如吸痰、清除口腔分泌物或异物,防止和处理舌后坠;2)确保有效供氧,如经鼻给氧、面罩正压给氧、气管插管或使用呼吸机;3)建立双路静脉给药通道,一路保证纳洛酮的维持使用,另一路用于进行呼吸、循环衰竭的救治;4)注意维持水、电解质和酸碱平衡,保持足够尿量,注意保暖;5)持续监护意识状态、生命体征、心肺功能,严重者应定期进行动脉血气和有关生化检查;6)对伴有低血压、心动过缓、非心源性肺水肿和颅内压升高患者,应及时对症处理,以防止病情加重;7)病情平稳后,还应持续注意观察患者意识状态、生命体征和心肺功能变化24小时以上,以防止发生意外。
2.拮抗剂的使用尽早、及时、足量和足疗程使用阿片受体特异性拮抗剂是抢救阿片类物质急性中毒的关键所在。
(1)纳洛酮使用方法:无固定的剂量范围,主要依据阿片类滥用剂量及用药后的拮抗效果和个体中毒症状的缓解程度,结合生命体征改善情况确定:1)无意识障碍者可肌肉或静脉注盐酸纳洛酮0.4mg(或0.01mg/kg),必要时2-3分钟重复一次;2)有意识障碍,但无明显呼吸抑制者,可先静脉注射盐酸纳洛酮0.4-0.8mg,若无反应,可间隔2-3分钟重复注射,直到意识恢复;3)意识障碍、呼吸抑制较重者,立即静注盐酸纳洛酮2mg,若没有好转,再注射2-4mg,必要时重复,总量可达到20mg或以上。
(2)纳洛酮使用注意:1)如经反复注射纳洛酮,总量超过20mg无效时,应考虑诊断是否正确,或患者在急性中毒的同时还合并有缺氧、缺血性脑损伤,或合并其它药品或毒品中毒,如合并大剂量镇静催眠药中毒昏迷者纳洛酮无效;2)长效和强效阿片类药物(美沙酮、芬太尼)所致过量中毒,须用较大剂量的纳洛酮,并持续反复用药直到中毒症状完全缓解。