老年重症心力衰竭的治疗体会

老年重症心力衰竭的治疗体会

目的：探讨老年重症心力衰竭(心衰)的治疗效果。方法：回顾性分析78例老年重症心衰的治疗资料。结果：本组78例患者中，2例因严重心肌缺血并发心源性休克死亡，5例合并尿毒症死亡，1例因重症感染并发DIC死亡，其余均临床治愈出院。结论：对老年重症心衰患者的治疗，在充分评估老年人各器官功能并兼顾老年人生理、病理特征的基础上，合理应用常规抗心衰药物能够改善心功能，提高生命质量。

标签：老年；重症；心力衰竭；治疗

中图分类号R246.1 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)20-0126-02

2005年1月-2012年1月笔者所在科室共收治60岁以上老年重症心衰患者78例，本文拟对该类患者的治疗谈几点体会。

1资料与方法

1.1一般资料

本组78例患者中，女12例，男66例；年龄61~89岁，平均75岁。其中，冠心病30例(急性心肌梗死5例)，扩张型心脏病5例，风湿性心脏病2例，冠心病合并高血压性心脏病28例，高血压性心脏病13例。按美国纽约心脏病协会(NYHA)的标准分级，心功能均为Ⅳ级。

1.2诊断

本组患者均通过心电图、胸片、超声心动图、B型利钠肽等检查明确病因及诱发因素。主要指标为呼吸困难、不能平卧、少尿、下肢水肿、肺部可闻及干湿性啰音、心脏增大、胸腔积液、腹腔积液等。心功能检测左心室射血分数(LVEF)值31%~48%，B型利钠肽(BNP)大于400 pg/ml。

1.3治疗

老年人心力衰竭的治疗原则与中青年相似，治疗多采取强心、利尿、扩张血管药物等综合措施[1]。但由于老年人往往伴有多器官功能减退，且生理的应激能力下降，影响药物疗效并易产生不良反应，同时也影响了药物的正常应用。因此，要根据患者的具体情况，注重个体化治疗方案。本组所有患者予以去除诱因，限钠限水，应用呋塞米20 mg，2次/d口服，螺内酯20 mg，2次/d口服，呋塞米40 mg，2次/d静注。如血压不低于100/60 mm Hg，可与硝酸甘油10 mg溶于0.9%氯化钠溶液50 ml中，以5~10 g/min微量泵持续泵入，每5~10 min增加5~10 μg/min，根据血压和病情确定维持量(适用于冠心病、心肌缺血者)。或硝普钠50 mg溶于0.9%氯化钠溶液50 ml中，以20~100μg/min微量泵持续泵入(适用于高血压性心脏病者)3~5 d。对心率大于60次/min，且无急性左心衰发作，心功能小于Ⅳ级者，给予美托洛尔缓释片11.875 mg，1次/d口服，酌情逐渐增加至23.75 mg，1次/d口服，并长期维持(只要没有停药指征)。对血肌酐小于200 mol/ml，血压大于100/60 mm Hg者，给予缬沙坦80 mg，1次/d口服。如心率小于60 次/min原则上不用β受体阻滞剂，不常规应用洋地黄制剂。如有急性左心衰发作或病情需要，可予西地兰0.2 mg静注，也可予吗啡3~5 mg静注(或皮下注射)，必要时可重复。对并发频发室性早搏者可予胺碘酮200 mg，3次/d口服，5~7 d后改为200 mg，2次/d口服，5~7 d后100~200 mg，1次/d，维持半个月至1年左右。对反复发作的室性心动过速，可予150 mg胺碘酮溶入5%葡萄糖溶液40 ml

中缓慢静注，300 mg胺碘酮溶入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉续滴，在初始6 h 内以1 mg/min速度给药，随后18 h内以0.5 mg/min速度给药，同时加用口服制剂常规用药，室速发作终止静点，24 h不超过1.2 g，最大可达2.2 g[2]。

2结果

本组78例患者中，2例因严重心肌缺血并发心源性休克死亡，5例合并尿毒症死亡，1例因重症感染并发DIC死亡，其余均临床治愈出院。

3讨论

随着年龄的增高，老年人心衰的患病率显著增加，老年人心衰的高发病率与左心室功能的老化及高血压及其他慢性致病因素的累加效应有关[3]。由于老年人各脏器老化，全身各系统功能减退，包括生理功能，代谢功能的降低，使其对药物的吸收、分布、代谢、排谢等作用与中青年人均有所不同，从而增加了治疗上的难度[4]。另外，由于老年人心脏储备功能差，心脏病相对较重，对中青年人无关紧要的负荷往往可使老年人诱发或加重心衰。如呼吸系统的感染、输液偏快、输液过量、情绪波动等都能加重老年人心衰。常规剂量的药物在老年人身上往往产生明显的毒副作用。因此，对老年人重症心衰的治疗要在充分了解老年人生理病理特征及药物的毒副作用基础上制定治疗计划。结合临床实践，参考上述病例总结重症老年心衰诊疗体会如下。

老年人往往有窦房结或传导功能障碍，本组患者中有2例合并Ⅰ度房室传导阻滞(A VB)，5例合并窦性心动过缓。对这类患者慎用洋地黄和β受体阻滞剂，以免出现严重的缓慢型心律失常，如窦性停博、窦房阻滞、房室阻滞等。对此类患者，主要应用硝酸甘油或硝普钠同时应用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，并间断静点多巴芬丁胺。老年人均有一定程度的肾功能减退，本组患者中血肌酐200 μmol/ml左右者5例，在应用ACEI或ARB时肌酐上升较快，为防止肾功能恶化，对此类患者要慎用ACEI 或ARB以防加重肾衰。同时要防止过度利尿加重肾脏缺血，使肾功进一步恶化。

某些老年慢性心衰患者经常会出现急性左心衰反复发作，在积极寻找和控制诱发因素的同时，配合适量吗啡静注可取得良好效果。此类患者多伴有烦躁不安，极度恐惧，吗啡可使静脉扩张以及轻度扩张动脉减轻心脏负荷，并使患者镇静，减少躁动带来的额外心脏负担。

对老年重症心衰、顽固性水肿者，常规利尿效果欠佳时予以呋塞米100 mg，2次/d静点，或10~40 mg/h微量泵持续泵入有一定疗效。其中1例药物治疗无效，给予血液滤过治疗有一定效果。

老年重症心衰合并室性心律失常往往与心肌缺血、心脏增大、呼吸道感染、电解质紊乱等有关。因此，首先要针对病因治疗，如控制感染，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗心衰等，对恶性室性心律失常胺碘酮治疗是安全有效的。但要注意药物的不良反应，定期复查心电图、甲状腺功能、肝功能、X线片等。

老年人心衰合并胸腔积液的发病率日趋增加，从理轮上讲，心衰所至胸腔积液为漏出液，但1/3呈渗出液或中间性胸腔积液[5]。经改善心肌供血，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，纠正低蛋白及贫血等治疗是有效的。对伴发大量胸腔积液的患者，如以上治疗效果欠佳，给予适量抽胸水治疗效果较好。

老年人往往胃肠功能减低，食欲欠佳，心衰时体循环静脉压升高，胃肠道淤血，进食更差，营养吸收障碍，易并发低蛋白血症、贫血等，加重心衰。加强支持疗法，适量补充血浆、输血等治疗有一定效果。

重度心衰患者由于长期应用利尿剂治疗，加上长期低盐少食，继发性醛固酮