第21章 医疗与护理文件记录

第二十一章第二十一章 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、名词解释名词解释：：1.医嘱-------2.长期医嘱-------3.临时医嘱-------二、填空题填空题1. 医嘱必须经_________签名后方为有效，在一般情况下不执行_________医嘱；在手术或抢救过程中，医生如使用口头医嘱，护士必须向医生_________，双方确认无误后方可执行，医生要及时补写___________________。

2.在体温单40~420C 之间，用红笔在相应时间内纵向填写____、_____、_____、_____、_____、_____、____、请假外出时间。

3.病区报告本保存______年，医嘱本保存________年，以备查阅。

4．体温不升者，于____0C 横线处画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头，长度不超两小格 。

三、选择题选择题A1型题1．病案的书写要求，不包括（ ）A．记录必须及时准确B．内容简明扼要C．医学术语应用确切D．字迹清楚，不得涂改E．眉栏、页码可不填写2．特别护理记录单的书写，下列哪项不妥（ ）A．必须用钢笔书写B．及时记录生命体征和病情动态C．内容准确、简要、用医学术语D．要记录病人的心理变化E．夜班护士总结24小时出入液量3．术后重整医嘱正确的是（ ）A．必要时可以在术后进行重整医嘱B．在最后一行医嘱下面用红笔画一横线C．在红线下方用红笔写上“重整医嘱”D．将原来医嘱按日期先后排列E．按排列顺序抄录在新的医嘱单上4．对医嘱描述不正确的是（ ）A．长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．临时备用医嘱有效时间在24小时以内D．临时医嘱一般只执行1次E．长期医嘱有效时间在24小时以上5．医嘱的处理正确的是（ ）A．先临时后长期 B．先长期后临时C．先缓后急 D．先签名后核对E．一般情况下可执行口头医嘱6．病案的保管，下列哪项不妥（ ）A．要求整洁 B．不能撕毁C．不能擅自携出病房D．不能随意拆散E．病员希望查看，护士应满足其要求7．下列属临时医嘱的是（ ）A．病危 B．一级护理C．氧气吸入(必要时) D．粪便常规E．半流质8．不属于医嘱内容的是（ ）A．给药途径 B．护理级别C．隔离种类 D．药物剂量E．测生命体征的方法9．医嘱：索米痛片0．5g，口服，每6小时1次(必要时)。

护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。

•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。

定义
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。