《基础护理》课程教案二、讲授与指导内容【医疗与护理文件记录的意义】1. 提供患者疾病转归信息医疗与护理文件是对患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归的全程、全面、客观、及时、动态的记录，是医护人员正确诊疗护理患者的依据，也是各级医护人员交流合作的载体。
如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药后效果描述等，常是医生明确诊断、了解病情进展、调整治疗方案的重要参考依据。
2. 为教学科研提供资料完整、客观的医疗护理记录是很好的临床教学资料，每一份病历就是一本生动的教材，使后学者能够从中获取经验和教训。
也可为PBL（problem based learning, PBL）情景教学、病历讨论、个案分析提供良好的素材；完整、客观的医疗护理记录也是开展科研工作有价值的重要资料来源，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。
如不同技术治疗同一疾病的优劣比较；新技术、新业务临床实用的效果评价；临床医疗护理经验的归纳总结等等。
同时，也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。
3. 为医院管理提供质量评价依据医疗护理文件书写质量是衡量医院医疗护理质量和医疗管理水平的关键指标之一。
也是医院等级评定、医护人员考核的重要指标之一。
通过对病历科学的统计分析能够提供大量的关于医务人员医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员则可以据此制定出有针对性的管理举措。
4. 为医疗纠纷提供法律依据由于医疗与护理记录是病情和诊疗全过程的客观原始记录，是为法律所认可的证据。
所以可作为一些医疗纠纷、伤残处理、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。
凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，明确法律责任。
因此，对患者住院期间的病情、治疗、护理应做好及时、完整、准确、客观地记录，为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。
【医疗与护理文件书写基本规范】（1）医疗与护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
