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医疗与护理文件记录的原则
1.准确性：记录应准确、无歧义，反映所述事件或情况的真实情况。
2.完整性：所有必要的信息都应该被记录在文件中，包括操作的结果和反应。
3.及时性：记录应在事件发生后尽快完成，以便为之后的决策提供必要的信息。
4.可理解性：记录应该使用简洁、清晰的语言，便于病人及其家属、医护人员和其他需求者理解。
5.保密性：记录必须保持机密性，尤其是个人身份、诊断和治疗方案等敏感信息。
6.连续性：记录应跨越时间，反映病人在医疗过程中的状态和变化。
7.客观性：记录应基于事实，反映个别医生的意见或感受。
8.正确性：记录应基于科学的思维和实验室的结果，以确保准确性。
9.法律适用性：记录应符合与相关法规相符的各项规定，包括记录存档和检索等要求。
延边宁养医院
医疗与护理文件记录
内容
1.医疗与护理文件记录得意义
2.医疗与护理文件记录要求及保管要求
3.住院病案与出院病案得排列顺序
4.长期、临时医嘱得定义及其处理原则与方法
5.体温单得绘制方法
6.护理病案首页、专科护理记录单得书写方法
一、医疗与护理文件记录得意义
1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统得反映了患者患病得全过程，它就是临床工作得原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：就是医学教学得最好资料，也就是进行疾病调查，开展科研得原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案得证明。
4.提供评价依据：反映了医院得医疗质量，管理水平与医护人员得业务素质，就是衡量医院工作与科学管理水平得重要标志之一。
二、医疗与护理文件得记录要求
1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗与护理文件得眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗与护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认得缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗与护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件得整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗与护理文件得保管要求
1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件得清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定得保存期限保管5年。
四、出入院病历排列
入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
五、医嘱单得定义及处理原则
1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。
3.备用医嘱
⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。
⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。
4.处理方法
①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。
②临时医嘱：st开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。
③备用医嘱：prn注明时间，签全名；sos过时未执行，“红”笔注明“未用”。
④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。
5.重整医嘱
最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。
6.注意事项
①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。
②医生签名方有效，不执行口头医嘱。
③加强核对。
④先急后缓，先临时后长期。
⑤临时医嘱交班记录。
六、体温单得绘制方法
1、眉栏
用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。
2.日期栏
1）入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，
其余6日只写日，如在6天中遇到新得月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
2）用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。
3、40℃-42℃横线之间
1）用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。
时间书写位置就是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8"栏内，以此类推。
2）患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。
前后两次体温断开不连接。
3）新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：8am、4pm连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。
第四天改为日一次，4pm；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体温在37、5℃-38、9℃，每日测四次温。
体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为每日一次温；一般成人每天4pm测体温，脉搏一次。
4）体温在39℃以上：体温在39℃以上（包括39℃）应有降温标志，物理降温前半小时后测得得体温，划在物理降温前体温得统一纵隔内，以红圈“O”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。
5）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。
6）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用
蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。
7）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝叉，并在蓝叉处向
下画箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻体温相连。
8）脉搏测不到，在体温单“36℃- 34、5℃”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。
4.底栏各项
1）大便次数：每隔24小时填写前一日得大便次数，如无便记0；灌
肠后得大便次数应于次数于加短斜线写“E”，如1/E表示灌肠后大便
1次，3/2E表示灌肠两次后大便三次；1/2/E表示自解一次，灌肠后
解两次；人工肛门或大便失禁用“*”表示。
2）摄入，排出液量记录前一日统计数字。
3）尿量同上，如为留置导尿，则在此标记“C”。
4）血压以“mmhg”为单位，患者新入院当天测量，上午入院得患者
当天测两次血压，并两次血压都记录在血压栏内。
5）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
1口温以蓝点表示“O”。
2腋温以蓝叉表示“×”。
3肛温以篮圈表示“O”。
4脉率以红点表示“O”，心率以红圈表示“O”。
2014年2月
裴生花制定。
