《基本护理技术》电子书医疗与护理文件的记录教学内容：理论知识一、概述1.记录的意义2.记录的要求3.医疗和护理文件管理二、医疗和护理文件书写1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历技能操作1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历【理论知识】医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。
医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。
护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。
虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。
【概述】护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
【记录的要求】一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。
11.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。
记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。
