内科药历(27床)

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心内科标准药历

5.辅助检查：7.21.20：45心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg

内科药历(27床)_图文.

教学药历首页建立日期： 2006年 11 月 24 日建立人:ptable姓名汪**性别女出生日期1913年4月27日住院号2**651住院时间： 2006年11月24日出院时间： 2006 年12月14日籍贯：上海民族：汉族工作单位：退休教师联系方式上海市钦州南路***号身高(cm150cm体重(kg40kg体重指数17.77血型不详血压mmHg 104/54mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：有乙肝、冠心病、慢性心衰、反复尿路感染病史，曾行剖腹产手术既往用药史：曾给予罗氏芬抗炎、沐舒坦化痰治疗、胸腺五肽提高抵抗力家族史：否认家族性遗传性疾病史，子女体健。

过敏史：青霉素过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.COPD急性加重期2.冠状动脉粥样硬化型心脏病出院诊断1、COPD急性加重期2、冠状动脉粥样硬化型心脏病临床诊断要点：老年高龄女性； 2004年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白粘，无发热、胸痛、咯血、盗汗，每年持续三个月以上。

自服抗炎药后可好转，但反复发作。

2006年11月起咳嗽、咳痰加重；5天前洗澡后出现喘息加重，体温最高达39.2度，痰不易咳出，小便量较少，给予抗炎、化痰治疗后未见好转。

治疗原则：COPD诊治指南（2002年版）中AECOPD处理原则：1、根据症状、病情评估疾病严重程度2、控制流量吸氧30分钟后血气分析3、应用支气管扩张剂4、口服或静脉注射糖皮质激素5、根据致病菌选择合适的抗菌药物6、监测水、电解质、营养状况7、监测识别可能的并发症8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂；预防血栓形成主要治疗药物：抗感染：可乐必妥 0.5g 静滴 11.24-12.5罗氏芬 2g 静滴 11.25-11.28泰能 500mg 静滴 12.5-12.9稳可信500mg静滴 12.3-12.5他格适 200mg 静滴 12.6-12.14抗真菌：大扶康 100ml 静滴 12.5- 12.14支气管扩张剂：爱喘乐定量吸入11.24-12.5多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴 11.25-11.26喘定 0.5mg 静滴 11.25-11.26祛痰剂：沐舒坦 90mg 静滴 11.25-11.27糖皮质激素：甲强龙 20mg 静推 11.27-11.28营养支持：白蛋白 50ml 静滴 12.2-12.5免疫血清球蛋白 50ml 静滴 11.30-12.1乐凡命 250ml 静滴 12.8-12.8药物治疗日志11-24AECOPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，同时辅以祛痰止咳平喘的药物进行治疗。

药历-呼吸内科慢阻肺

临时
氨溴索口服液[100ml;0.6gX1瓶/瓶]
口服液体剂
100ml 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
桉柠蒎肠溶软胶囊[0.3gX12粒/盒]
软胶囊
0.3g 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
长期
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液(2.5mg)[2.5ml:2.5mgX1支/支
2020-06-09
临时
肝素钠注射液[2ml:12500UX1支/支]
注射液
12500U 遵医嘱 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
注射液
10ml 皮试 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
注射用头孢曲松钠(0.5g)[0.5gX1支/支]
2.雷贝拉唑为H2受体阻滞剂，常用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征等，患者6.5日出现患者诉纳差、反酸烧心不适，给予雷尼替丁对症改善症状。依据该药品说明书，用于治疗时，该药物用法用量为50mg/次，q6h-q12h，而医嘱中为50mg/次，qd，为不合理医嘱。
3.6.2日查房，24小时动态血压：1.夜晚舒张压波动大。2.昼夜血压下降比：收缩压及舒张压不正常。3.夜晚收缩压及舒张压负荷增高，分别为60%，40%，考虑肺门增大；肺动脉高压，请心内科会诊，建议给予比索洛尔，依据该药物说明书，宜1片/次，qd，为合理用药。
6.左锁骨内固定物影，建议结合病史；
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称

患者药历

药历建立日期：2015 年1月 23日建立人：姓名性别出生日期1957年 1 月 12 日住院号201500456住院时间： 2015 年 1月14日出院时间： 2015年 1月20 日籍贯：民族：彝族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：手机号身高 (cm)157体重 (kg)55体重指数(kg/m2)血型 B 型血压 mmHg120/80体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟 40余年，约10 支/ 天，戒断 2 月余，饮酒40 余年，约 1 斤/ 日。

药物依赖）主诉和现病史：主诉：双下肢浮肿、尿频 5 天。

现病史 : 患者诉 1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。

曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院， 5 天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。

体格检查： T 36.7℃ P80 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/80mmHg 。

H 157cm ，W 55kg ，BMI 22.31kg/m2 ，慢性病容，体型消瘦，查体合作。

全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。

心界不大， HR 80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。

辅助检查：暂缺。

既往病史：有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。

否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。

否认手术外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

既往用药史：不详。

药历-神经内科

mmol/L AST 44f,U/LALT 101fU/L。2012-03-07:尿常规；大便常规、隐血未见明显异
常。2012-05-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。
2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增咼。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速
临床药学室
1
姓名
********
性别
男
年龄
69岁
科室住院号
********
入院时间
2012-05-04
出院时间
2012-05-27
联系方式
********
身高（cm）
********
体重（kg）
********
不良嗜好
（烟、酒、药物等）
吸烟史：吸烟12年，平均15支旧，无戒烟饮酒史：无
既往病史用药史
ADR史
既往病史：有咼血压、脑梗塞疾病史用药史：不详
ADR史：不详
主诉现病史入院查体辅助检查
主诉：吐词不清8小时
现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。
长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血管痉挛，增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善微循环；保护神经细胞。用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。

消化内科教育药历

消化内科教育药历
药物概述
* 说明：本部分概述了消化内科常用的药物类别和作用机制。

* 药物类别：
* 抗酸药：用于治疗胃酸过多和胃溃疡等疾病。

* 抗生素：用于治疗胃部细菌感染和幽门螺杆菌感染等疾病。

* 消化酶制剂：用于辅助消化，改善消化功能。

* 抗炎药：用于减轻胃肠道炎症及其相关症状。

* 消化系统调节剂：用于促进胃肠蠕动和缓解相关症状。

* 作用机制：每种药物类别都有不同的作用机制，具体作用机制请参考各个药物的说明书。

教育
* 说明：本部分介绍了消化内科教育的重要性和教育内容。

* 重要性：消化内科教育是提高患者对疾病的认识和管理能力的关键环节。

* 教育内容：
* 疾病知识：介绍常见的消化内科疾病，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的知识。

* 饮食建议：提供患者适宜的饮食建议，帮助改善症状和控制
疾病进展。

* 药物使用指导：解释常用药物的使用方法、注意事项和可能
的副作用等。

* 生活方式改变：指导患者改变生活方式，如戒烟、适度运动等，以改善消化健康。

* 教育形式：教育可以通过面对面讲解、书面材料、多媒体资
料等形式进行。

用药历史
* 说明：本部分记录了患者的用药历史，帮助医生了解患者的
药物治疗情况。

* 用药内容：记录患者曾经使用过的药物，包括药物名称、用
药剂量、用药时间等信息。

* 用药记录：用药历史应该详细记录患者的用药情况，以便医
生在制定治疗方案时能够参考。

以上是关于消化内科教育药历的简要内容。

如需更详细的信息，请参考各个相关领域的专业资料和医学指南。

神经内科

既往史
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。

心血管内科药历

日期药物类型药物名称药物剂量药物途径时间间隔疗程
疾病诊断与治疗情况：疾病诊断与治疗情况：
疾病名称治疗天数治疗总费用
可疑药品不良反应资料：可疑药品不良反应资料：
药品名称剂型给药途径给药日剂量 ADR 名称严重程度处理情况
出院小结：出院小结：
出院小结的意义出院小结的内容
正常参考值
CK
0.02---0.13ug/l(cTn) AFP <25ug/L 135~147mmol/L 3.5~5.1 mmol/L
其他相关重要检查：其他相关重要检查：重要检查
日期检验项目：检验结果：参考范围：备注：
住院患者药历用药情况记录：住院患者药历用药情况记录：
整个药物治疗的回顾分析与总结
评述药疗全貌，寻找普遍规律
为病人维持巩固治疗提供建议
合理用药评全性有效性经济性适当性不合理尚可合理
药剂科主任：主管药师： (临床)药师：临床)
___________ ____________ ___________ 年月日
120~160 100~300 0~15/h 82~90fl 27~34pg 80~120ml/mim 88.4~176.8umol/L 3.2~7.1 60~80g/L 40~55g/L 20~30g/L 1.5~2.5:1 2.9~6.0mmol/L 10~40U/L 10~40U/L 0.56~1.70mmol/L FBG 3.9~6.1mmol/L GHb 5%-8%
月
日年
住院号月日
体表面积（m 2 ）呼吸（次/分）
：查：
助
查：
实验室检查：实验室检查：

肾内科教学药历范文

教学药历首页病区：肾内科床号25床创建人xx姓名*** 性别* 出生日期**年**月**日住院号****** 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯：** 民族：** 工作单位：***家庭电话：**** 联系地址：****身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。

1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。

于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。

给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。

1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。

外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。

9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。

即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。

患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。

大小便无异常，体重无明显改变。

查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。

左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。

临床药学药历

2.肝功能：总蛋白 98g/L;球蛋白 49.6g/L; 白/球比值 0.98; 谷丙转氨酶（乳糜血干扰检测）; 谷草转氨酶（乳糜血干扰检测）; 间接胆红素 3umol/L;
3.肾功能：尿素氮 5.45mmol/L; 肌酐 77.3umol/L;
4.血脂肪酶 357U/L; 血淀粉酶 8290U/L;
1.抗感染：
该患者为一年轻男性，28岁，因进食油腻食物后上腹部疼痛伴恶心、呕吐入院，查体左腹有压痛及反跳痛。血淀粉酶387U/L;尿-淀粉酶8290U/L，血脂肪酶357U/L;诊断为急性胰腺炎，据中国急性胰腺炎诊治指南（2019年），急性胰腺炎（AP）诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变，该患者符合诊断标准前两条,AP诊断明确。辅助检查示白细胞数15.17X10^9/L;中性粒细胞比率79.5%;急性胰腺炎临床上分为三类:轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）、重症AP（SAP），全身炎症反应综合征为AP的全身并发症，符合以下临床表现中的2项及以上,可以诊断:（1）心率> 90次/ min;（2）体温< 36℃或> 38℃;（3）WBC < 4X10^9/L或> 12 X10^9/L;（4）呼吸频率> 20次/ min或PCO2 < 32 mmHg。中度重症AP为伴有一过性的器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。该患者入院前有发热，38.2℃，白细胞数15.17X10^9/L，无器官功能衰竭，暂评估为中度重症AP。
家族史：家族中无传染病史，无特殊遗传病史及传染病史可询。

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5、尼群地平片10mg po、速尿片20mg po、安体舒通片20mg 2.16
6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25
尼群地平片10mg 10mg tid po 2.22-2.25
缬沙坦胶囊80mg 80mg qd po 2.23-2.25
苯海拉明片25mg 25mg tid po 2.23-2.25
奥美拉唑肠溶胶囊20mg 20mg qd po 2.24-2.25
药历首页
建立日期：2009-02-17.建立人：
姓名
赵祖培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
男
年龄
82
民族
汉
家庭住址：路龙中路88幢201
工作单位：无
联系方式：
入院时间
2009年02月16日
出院时间
2009年2月25日
住院科室
内儿科
住院号
22306
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
170/78
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
百合15麦冬12贝母15生地12
熟地15当归5白芍15甘草8
白芨12白茅根15三七15地骨皮15
上方加水500ml,煎至200ml，日服一剂。
2、西医予抗感染、化痰、止血对症治疗治疗。
3、完善相关检查明确诊断。
主要治疗药物（长嘱）：
通用名规格用法用量起止时间
1、0.9%NS 250ml 250ml qd ivgtt (2.16- 2.17 )
药物不良反应及处置史：
药物治疗日志
2009-02-17首次病程记录
赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。患者于10余年前起出现咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，以天气转变“感冒”后诱发，曾多次在当地诊所用药“具体不详”，症状可改善，但反复。3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促，曾到本院门诊，行胸片检查提示“慢性支气管炎，陈旧性肺结核”，予静滴“加替沙星”及口服“安咯血”后，症状无明显改善，今天中午咯血增多，鲜红色，遂到本院急诊，为进一步治疗，收入院。查体：T：查体：T36℃P80次/分R21次/分BP170/78mmHg神清，面色欠华，言语流利，对答切题，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，体查合作，步行入院,间中闻及咳嗽，无喘。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆大，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无触及肿大，气管居中，锁骨上淋巴结无触及肿大，胸对称无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音清，右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。二阴未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射对称，未引出病理征。舌淡红，苔薄白，脉滑。
四、降压：卡托普利片与利尿药合用，卡托普利通过抑制血管紧张素I转化酶而产生降压作用，但其不良反应会引起刺激性干咳。另卡托普利片与吲达帕胺合用存在引起突发低血压。
2009-02-17
症状体征：患者入院后一直有咯血，量少，至昨晚6时许，患者咯血明显增多，色鲜红色，有血块，左侧鼻孔流血，量共约80－100ml不等，昨晚予静滴止血药及加强控制感染后，出血逐渐减少，至今早患者间中有痰中带血，量少，无胸闷、心悸，无气促，无头晕，无发热，胃纳一般，睡眠差。右中上肺闻及少量湿罗音，无干罗音，双下肢无浮肿。
4、5%GS 100ml100ml
左氧氟沙星针0.2 0.2 bid ivgtt（2.18-2.21）
左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 0.4 qd ivgtt（2.22 -2.25）
0.9%NS 100ml 100ml qd ivgtt (冲管用)
安洛血片2.5mg 5mg tid po 2.16-2.19
加替沙星针0.2 0.4（因缺药停用）
2、5%GS 250ml 250ml
VitC针0.5 2 qd ivgtt (2.16-2.25)
3、0.9%NS 100ml100ml
头孢哌酮钠舒巴坦钠针4g4g(AST) bid ivgtt ( 2.16-2-19)
0.9%NS 100ml100ml
克林霉素磷酸酯0.6 0.6 bid ivgtt ( 2.20-2.25)
无烟、酒等不良嗜好
既往病史：有“肺结核”病史20余年，自诉已愈；10余年前曾有咯血病史，曾在佛山人民医院住院，诊断“支气管扩张”经治疗好转出院。有“高血压病”史1年，不规则服降压药，间中服“罗布麻”或“尼群地平10mgbid”，血压控制欠理想。否认有肝炎传染病病史。预防接种史不详。否认有糖尿病、心脏病病史，否认有药物、食物过敏史。否认有外伤、手术史。
一、控制感染：支气管扩张其病原菌大多数为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
针对支气管扩张的治疗选用了抗菌活性较强的第三代头孢菌素—头孢哌酮钠舒巴钠、喹诺酮类—左氧氟沙星针；头孢哌酮钠舒巴坦钠针的作用机制：通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用，对本品敏感的细菌包括：革兰氏阳性菌、阴性菌和部分厌氧菌。左氧氟沙星注射液具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡；两者合用抗菌作用加强。由于该患者有出血病史，头孢哌酮能引起维生素K缺乏，加重出血倾向，合用维生素K可预防出血。
2009-02-25
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，咽痒，下半夜咳嗽减少，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促，BP130/70
治疗方案；不变，患者要求出院治疗。
药物治疗总结
2009.02.16—02.25
患者赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。
临床诊断：1、支气管扩张，2、高血压病3级（极高危）。入院后给予抗感染、化痰、止血、降压治疗。
化验指标：无
治疗方案：患者仍有咳嗽及痰较多，感染未控制，予停用头孢哌酮舒巴坦，改用克林霉素，另予氨甲环酸静滴止血，予酮替芬口服抗过敏，余治疗如前。
2009-02-21
症状体征：患者昨天白天痰中无带血，昨天晚上3时起咳嗽明显，再次咳出鲜红色血性痰，今早患者痰中仍有血丝，较凌晨减少，痰为白色泡沫痰，量一般，无咽痒，胃纳一般，睡眠差。BP140/70mmHg
2009-02-23
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，但无血丝，量一般，咽痒，下半夜咳嗽增多，睡眠差，无发热，无胸闷、心悸，无气促。BP130/70
治疗方案：治疗方案不变
2009-02-24
症状体征：患者目前咳嗽呈陈发性，带白痰，咽痒，下半夜咳嗽较多，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促。
治疗方案：静脉推注糖皮质激素，来增强抗炎效果，奥美拉唑肠溶胶囊口服降低激素对胃的刺激，对胃粘膜起到保护作用。
沐舒坦片30mg30mg tid po 2.16-2.25
颅痛定片30mg30mgtid po 2.16-2.22
卡托普利片25mg 25mg tid po 2.16-2.22
吲达帕胺缓释片1.5mg 1.5mg qd po 2.16-2.25
酮替芬片1mg 2mg bid po(中、晚睡前服)2.20-2.25
辅助检查：胸片（2009.02.15本院）：慢性支气管炎，陈旧性肺结核。
检查：CT意见1、慢支肺气肿伴双肺轻度感染。
2、双上肺陈旧性肺结核。
3、主动脉硬化。
化验指标：血常规WBC5.0×109/LHGB 116g/L GR 55.8% PLT 175g/L
处置1、西医予抗感染、化痰、止血、对症治疗。
该患者：1、老年男性，既往十年反复出现咳嗽、咳痰病史，3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促。
2、右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音
3、有肺结核病史
3、辅助检查：慢性支气管炎，陈旧性肺结核