心血管科药历
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心内科标准药历
5.辅助检查：7.21.20：45心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg
心血管科药历
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。
心内科药历范文
心内科药历范文患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
一、入院情况。
1. 主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地一阵阵地疼，这把老骨头都快散架喽。
”李大爷皱着眉头，捂着胸口对医生说。
2. 现病史。
李大爷这种情况大概持续了一个多月了。
开始的时候只是偶尔觉得有点胸闷，就像吃饱饭没消化好那种堵得慌，他也没太在意。
可是最近啊，这胸闷越来越严重，还伴着疼痛，就像有人拿小锤子在胸口轻轻地敲，每次疼个几分钟就过去了，但一天能发作个两三次。
特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，出去遛弯走快一点，这难受劲就更明显了。
晚上睡觉的时候也不安生，有时候会被憋醒，感觉就像要被憋死了似的，得坐起来缓好一会儿才能再睡着。
3. 既往史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老爷车，小毛病不少。
他有高血压病史，都快十年了，一直吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
还曾经得过一次轻微的脑梗死，不过恢复得还算不错，没留下啥大的后遗症。
另外，李大爷烟龄可有40多年了，每天至少一包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
酒倒是不怎么喝，偶尔过节的时候才会喝上一小杯。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，上次因为肺炎打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢再用了。
二、诊断。
1. 冠心病（不稳定型心绞痛）医生根据李大爷的症状，再加上做了心电图显示有心肌缺血的表现，还有心脏彩超发现心脏的一些血管有点不太通畅，就得出了这个诊断。
就好比家里的水管子堵了一部分，水流就不顺畅了，心脏的血管堵了，心肌供血不足，就会出现这些难受的症状。
2. 高血压病（2级，高危组）血压测量的时候，收缩压经常在160 170mmHg左右，舒张压在90 100mmHg左右。
这个血压就像一个调皮的孩子，总是不安分，在危险的边缘试探，再加上他有冠心病和脑梗死这些病史，所以就被划到高危组了。
三、药物治疗方案。
1. 阿司匹林肠溶片。
冠心病药历1(改)
1吸
tid
4.9-4.14
孟鲁司特钠咀嚼片
4mg
qd
po
4.9-4.14
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg
qd
ivgtt
4.9-4.9
药 物 治 疗 日 志
2014-04-01（D1）
临床确定诊断: 冠心病
心律失常 窦性心动过速
高血压病2级 极高危组
慢性阻塞性肺疾病继发感染
短暂脑缺血发作
高胆固醇血症
2014-04-03
155
体重(kg)
55
体重指数
22.9
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
1.50
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史：
主诉:间断胸闷、心悸五年，加重一日。
现病史:患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
患者住院后进行药物治疗，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。
临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病的患者更应慎重。
患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率的变化。
tid
4.9-4.14
孟鲁司特钠咀嚼片
4mg
qd
po
4.9-4.14
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg
qd
ivgtt
4.9-4.9
药 物 治 疗 日 志
2014-04-01（D1）
临床确定诊断: 冠心病
心律失常 窦性心动过速
高血压病2级 极高危组
慢性阻塞性肺疾病继发感染
短暂脑缺血发作
高胆固醇血症
2014-04-03
155
体重(kg)
55
体重指数
22.9
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
1.50
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史：
主诉:间断胸闷、心悸五年，加重一日。
现病史:患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
患者住院后进行药物治疗，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。
临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病的患者更应慎重。
患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率的变化。
心内科药历1
相关检查：
胸片：符合高血压性心脏病改变
腹部彩超：脂肪肝，右肾多发结石伴轻度水肿，胆囊、胆管、胰腺、脾脏等均未见异常
用药变更：加用还原型谷胱甘肽冻干粉针1.2g ivgtt qd
用药分析：
患者轻度脂肪肝，使用保肝药物：还原型谷胱甘肽(GSH)，是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基(-SH)，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。本品能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等]，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程；它可通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副作用，对化疗、放疗的疗效无明显影响，如保护肾小管免受顺铂损害的主要机制为肾小管细胞内含谷胱肽解毒时所需的γ-谷酰氨转肽酶，而痛细胞却无此酶，故在不影响本品的细胞毒效应同时保护了，正常组织但器官。且对放射性肠炎治疗效果较明显；对于贫血、中毒或组织炎症造成的全身或局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能
用药变更：加用阿托伐他汀钙10mg qn降脂，阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板凝集
用药分析：
阿司匹林肠溶片的使用：根据试验荟萃分析和指南,结合心血管疾病危险评估量表可知,如果没有禁忌证且血压控制良好,下述3类高血压患者应考虑服用阿司匹林（1）50岁以上单纯高血压患者;（2）50岁以下合并任一危险因素的高血压患者;（3）有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者，，现在具体到此患者年龄>50岁，具有危险因素,血压控制不稳定，考虑使用阿司匹林是否会增加出血风险，但HOT研究结果显示,阿司匹林并不增加血压控制良好高血压患者的颅内出血危险。考虑到阿司匹林给患者带来的益处远远超过危险,因此对于血压控制较好的高血压患者,应考虑使用阿司匹林。
胸片：符合高血压性心脏病改变
腹部彩超：脂肪肝，右肾多发结石伴轻度水肿，胆囊、胆管、胰腺、脾脏等均未见异常
用药变更：加用还原型谷胱甘肽冻干粉针1.2g ivgtt qd
用药分析：
患者轻度脂肪肝，使用保肝药物：还原型谷胱甘肽(GSH)，是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基(-SH)，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。本品能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等]，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程；它可通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副作用，对化疗、放疗的疗效无明显影响，如保护肾小管免受顺铂损害的主要机制为肾小管细胞内含谷胱肽解毒时所需的γ-谷酰氨转肽酶，而痛细胞却无此酶，故在不影响本品的细胞毒效应同时保护了，正常组织但器官。且对放射性肠炎治疗效果较明显；对于贫血、中毒或组织炎症造成的全身或局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能
用药变更：加用阿托伐他汀钙10mg qn降脂，阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板凝集
用药分析：
阿司匹林肠溶片的使用：根据试验荟萃分析和指南,结合心血管疾病危险评估量表可知,如果没有禁忌证且血压控制良好,下述3类高血压患者应考虑服用阿司匹林（1）50岁以上单纯高血压患者;（2）50岁以下合并任一危险因素的高血压患者;（3）有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者，，现在具体到此患者年龄>50岁，具有危险因素,血压控制不稳定，考虑使用阿司匹林是否会增加出血风险，但HOT研究结果显示,阿司匹林并不增加血压控制良好高血压患者的颅内出血危险。考虑到阿司匹林给患者带来的益处远远超过危险,因此对于血压控制较好的高血压患者,应考虑使用阿司匹林。
心血管科药历
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段(6:00~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
治疗药物：
1.缬沙坦胶囊80mgqdpo
2.阿托伐他汀钙片10mgqnpo
3.倍他司汀片6mgtidpo
4.阿司匹林肠溶片0.1gqdpo
5.美托洛尔缓释片47.5mgqdpo
6.丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段(6:00~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
治疗药物：
1.缬沙坦胶囊80mgqdpo
2.阿托伐他汀钙片10mgqnpo
3.倍他司汀片6mgtidpo
4.阿司匹林肠溶片0.1gqdpo
5.美托洛尔缓释片47.5mgqdpo
6.丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo
冠心病药历1(改)
冠心病药历1(改) 冠心病药历1(改)1.引言1.1 背景1.2 目的1.3 适用范围1.4 定义2.冠心病概述2.1 定义和分类2.2 病因2.3 症状和表现2.4 诊断方法3.冠心病治疗方案3.1 非药物治疗3.1.1 生活方式干预3.1.2 血压控制3.1.3 血糖控制3.1.4 减轻心脏负荷3.2 药物治疗3.2.1 抗血小板药物3.2.2 β-受体阻滞剂 3.2.3 钙离子拮抗剂3.2.4 ACE抑制剂和ARB 3.2.5 他汀类药物3.2.6 补充治疗4.冠心病药物历史及研究进展 4.1 早期药物治疗4.2 当前的主要治疗药物4.3 新药研发进展5.药物治疗方案评估与调整5.1 评估指标5.2 药物剂量调整原则5.3 药物搭配方案6.冠心病药物副作用及处理 6.1 常见副作用6.2 严重副作用及处理7.冠心病患者教育7.1 疾病知识普及7.2 药物使用指导7.3 生活注意事项8.临床研究和案例分享8.1 临床研究方法和目的 8.2 研究结果和讨论8.3 案例分析和经验分享附件：1.冠心病药物清单2.冠心病患者用药记录表3.冠心病相关研究论文法律名词及注释：1.冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉血液供应不足导致心肌缺血的一种心脏病。
2.抗血小板药物：一种可抑制血小板聚集及凝集的药物，常用于预防冠心病患者心脑血管事件的发生。
3.β-受体阻滞剂：一种通过阻断β-肾上腺素能受体，减慢心率、降低心肌耗氧量的药物。
常用于冠心病、心绞痛等心脏疾病的治疗。
4.钙离子拮抗剂：一类通过抑制即激活的慢钙离子通道，降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉的药物。
常用于冠心病的治疗。
5.ACE抑制剂和ARB：一类作用靶点为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可降低血压、减轻心脏负荷的药物。
常用于冠心病、高血压等疾病的治疗。
6.他汀类药物：一种用于降低胆固醇水平的药物，通过抑制胆固醇合成酶，促进胆固醇的分解和代谢。
常用于冠心病、高血脂等疾病的治疗。
心内科药历
dyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyre教学药历建立日期：2016年2月18日建立人：***dyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyre。
高血压糖尿病冠心病患者药历
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
3、糖尿病
4、前降支近中段心肌桥；
5、痛风；
6、老年瓣膜退行性病变；
7、胆囊结石；
8、胃大部切除术后；
9、银屑病；
10、轻度贫血
初始治疗方案
长
期
医
嘱
药品名称
用法用量
阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)
0.1g
po qd
氯吡格雷片(泰嘉)
75mg
po qd
单硝酸异山梨酯片(丹佐)
20mg
po bid
阿托伐他汀钙片(立普妥)
教学药历
首页
学员XXX
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
3、糖尿病
4、前降支近中段心肌桥；
5、痛风；
6、老年瓣膜退行性病变；
7、胆囊结石；
8、胃大部切除术后；
9、银屑病；
10、轻度贫血
初始治疗方案
长
期
医
嘱
药品名称
用法用量
阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)
0.1g
po qd
氯吡格雷片(泰嘉)
75mg
po qd
单硝酸异山梨酯片(丹佐)
20mg
po bid
阿托伐他汀钙片(立普妥)
教学药历
首页
学员XXX
心血管科药历剖析
药历首页
建立日期：2013年1月17日建立人：
姓名
张玉和
性别
男
出生日期
1952年09月22日
住院号
住院时间：2013年1月6日
出院时间2013年1月16日
籍贯：
民族：汉
工作单位：工信委
联系方式
身高(cm)
174
体重(kg)
74
体重指数
24.4
血型
O
血压mmHg
170/100
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
2.患者心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、预防血栓形成治疗及降血压治疗。阿司匹林通过使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集等多种途径，起到预防血栓的形成的作用。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的β1-受体阻断药（心脏选择性β-受体阻断药）。它对β1-受体有选择性阻断作用，用于治疗高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进。贝纳普利为血管紧张素转换酶抑制剂，阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II，使血管阻力降低，醛固酮分泌减少，血浆肾素活性增高；其也可抑制缓激肽的降解，使血管阻力降低，产生降压作用；其还可减低心脏负，降低周围血管阻力或心脏后负荷，降低肺毛细血管嵌压或心脏前负荷，也降低肺血管阻力，从而改善心排血量，使运动耐量和时间延长。
阿托伐他汀钙片
药物治疗日志
2013-1-6
主诉：近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。
建立日期：2013年1月17日建立人：
姓名
张玉和
性别
男
出生日期
1952年09月22日
住院号
住院时间：2013年1月6日
出院时间2013年1月16日
籍贯：
民族：汉
工作单位：工信委
联系方式
身高(cm)
174
体重(kg)
74
体重指数
24.4
血型
O
血压mmHg
170/100
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
2.患者心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、预防血栓形成治疗及降血压治疗。阿司匹林通过使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集等多种途径，起到预防血栓的形成的作用。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的β1-受体阻断药（心脏选择性β-受体阻断药）。它对β1-受体有选择性阻断作用，用于治疗高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进。贝纳普利为血管紧张素转换酶抑制剂，阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II，使血管阻力降低，醛固酮分泌减少，血浆肾素活性增高；其也可抑制缓激肽的降解，使血管阻力降低，产生降压作用；其还可减低心脏负，降低周围血管阻力或心脏后负荷，降低肺毛细血管嵌压或心脏前负荷，也降低肺血管阻力，从而改善心排血量，使运动耐量和时间延长。
阿托伐他汀钙片
药物治疗日志
2013-1-6
主诉：近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。
心内科常用药物一览表
10
西拉普利
一平苏
2.5mg
16
雷米普利
瑞泰
5mg
7
咪达普利
达爽
5mg
10
阿托伐他汀钙
立普妥
20mg
7
82
辛伐他汀
舒降之
40mg
5
30.7
辛伐他汀
京必舒新
20mg
7
23.7
非诺贝特胶囊
力平之
0.2g
10
48.4
非诺贝特片
力平之
160mg
10
36
阿昔莫司胶囊
益平
250mg
12
41.8
血脂康胶囊
0.3g
脑心通胶囊
400mg
36
31.4
脑心舒片
10mg
100
16
养心氏片
0.6g
24
26.2
灯盏生脉胶囊
0.18g
18
46.1
稳心颗粒
5g
9
31.7
参松养心胶囊
0.4g
36
31.5
地奥心血康胶囊
100mg
20
9.7
宁心宝胶囊
24
5.3
三七通舒胶囊
0.2g
12
41.1
羟苯磺酸钙胶囊
昊畅
0.25g
36
54.4
12
14.8
单硝酸异山梨酯缓释片
欣康
40mg
24
72
单硝酸异山梨酯缓释片
依姆多
60mg
7
29.05
单硝酸异山梨酯缓释胶囊
异乐定
50mg
10
53.6
单硝酸异山梨酯片
西拉普利
一平苏
2.5mg
16
雷米普利
瑞泰
5mg
7
咪达普利
达爽
5mg
10
阿托伐他汀钙
立普妥
20mg
7
82
辛伐他汀
舒降之
40mg
5
30.7
辛伐他汀
京必舒新
20mg
7
23.7
非诺贝特胶囊
力平之
0.2g
10
48.4
非诺贝特片
力平之
160mg
10
36
阿昔莫司胶囊
益平
250mg
12
41.8
血脂康胶囊
0.3g
脑心通胶囊
400mg
36
31.4
脑心舒片
10mg
100
16
养心氏片
0.6g
24
26.2
灯盏生脉胶囊
0.18g
18
46.1
稳心颗粒
5g
9
31.7
参松养心胶囊
0.4g
36
31.5
地奥心血康胶囊
100mg
20
9.7
宁心宝胶囊
24
5.3
三七通舒胶囊
0.2g
12
41.1
羟苯磺酸钙胶囊
昊畅
0.25g
36
54.4
12
14.8
单硝酸异山梨酯缓释片
欣康
40mg
24
72
单硝酸异山梨酯缓释片
依姆多
60mg
7
29.05
单硝酸异山梨酯缓释胶囊
异乐定
50mg
10
53.6
单硝酸异山梨酯片
心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历
教学药历建立日期：2019年1月26日建立人：以非洛地平缓释片进行降压，苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠片降尿酸；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。
针对高血压：根据《中国高血压防治指南2018》，高血压治疗方案包括生活方式干预及药物治疗。
认真改变不良生活方式，限盐、限烟酒、合理膳食、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡、控制体重，有利于预防和控制高血压。
降压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
该患者为高血压（3级，极高危）应该在生活方式干预的基础上立即进行降压药物治疗。
指南中强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件做主要的原因。
结合该患者为老年男性同时合并腔隙性脑梗死、冠心病、心绞痛，如能耐受，争取将血压控制在<140/90mmHg。
药物选择应该考虑心血管危险因素、靶器官损害、伴随的临床疾患、依从性和禁忌症等方面进行。
指南中推荐：2级高血压及以上或高危人群往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物。
该老年患者高血压3级，极高危，伴有多种基础疾病，考虑降压目标达标，初始选择两种小剂量降压药物是适宜的。
患者高血压伴有腔隙性脑梗塞，可选用利尿剂，二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB，但考虑该患者有痛风病史，升尿酸类利尿剂氢氯噻嗪禁用。
故可选用二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB。
患者可能有心绞痛，冠心病，β受体阻滞剂、CCB可以降低心机耗氧量，减少心绞痛发作，应作为高血压伴心绞痛的首选。
若血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB。
但指南中指出，除非患者确诊心绞痛、冠心病，否则不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。
权衡利弊后，该患者可选用二氢吡啶类CCB、+ACEI/ARB，等冠脉CTA明确诊断后在调整是否加用β受体阻滞剂。
结合以上情况，老年患者、有腔隙性脑梗塞、心绞痛，冠心病、痛风。
一方面要要考虑降压的有效性，另一方面考虑降压的安全性以及对其他靶器官损害的保护作用。
心血管科药历
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
查体：
T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。
145/90mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。
主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。
现病史：
4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。
21.00
19.00
20.6↑
17.3↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
查体：
T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。
145/90mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。
主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。
现病史：
4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。
21.00
19.00
20.6↑
17.3↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
药历-心内科
6．健康教育：改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可,所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟减轻体重减少过多的酒精摄入适当运动减少盐的摄入量多吃水果和蔬菜,减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量减轻精神压力保持心理平衡
药 物 治 疗 总 结
1。硫酸氯吡格雷的使用欠佳:为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合,不可逆地改变血小板AＤP受体，随后抑制激活ADP与糖蛋白GＰⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。本品也可抑制非ADＰ引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。此使用硫酸氯吡格雷主要防治因心房纤颤引起的血小板凝集。在房颤的治疗指南中指出房颤的高危患者建议使用华法令抗凝预防心房附壁血栓形成,对于低危病人建议使用阿司匹林肠溶片抗血小板粘附。患者属于房颤低危组,因此建议在没有阿司匹林肠溶片禁忌的情况下,选用阿司匹林肠溶片抗血小板凝集。
入院检查:
Ｔ:36。５℃,Ｐ：70次/分，R:２0次/分,BP:110/7０mmＨg，
心电图示：房颤心律
随机血糖：6．7ｍｍol/L
入院查体：
双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左下肢制动。
入院诊断:
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd 盐酸曲美他嗪片：2０ｍg tｉd
家族史：
无家族遗传病史
过敏史:
无食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
出院诊断：
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
药 物 治 疗 总 结
1。硫酸氯吡格雷的使用欠佳:为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合,不可逆地改变血小板AＤP受体，随后抑制激活ADP与糖蛋白GＰⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。本品也可抑制非ADＰ引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。此使用硫酸氯吡格雷主要防治因心房纤颤引起的血小板凝集。在房颤的治疗指南中指出房颤的高危患者建议使用华法令抗凝预防心房附壁血栓形成,对于低危病人建议使用阿司匹林肠溶片抗血小板粘附。患者属于房颤低危组,因此建议在没有阿司匹林肠溶片禁忌的情况下,选用阿司匹林肠溶片抗血小板凝集。
入院检查:
Ｔ:36。５℃,Ｐ：70次/分，R:２0次/分,BP:110/7０mmＨg，
心电图示：房颤心律
随机血糖：6．7ｍｍol/L
入院查体：
双肺底未闻及干湿鸣音，心脏临界，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左下肢制动。
入院诊断:
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd 盐酸曲美他嗪片：2０ｍg tｉd
家族史：
无家族遗传病史
过敏史:
无食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
出院诊断：
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级
心血管内科-药历
主要记录药物治疗效果（症状改善、指标改善等），更换药物理由等。
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科 别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科 别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK
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监测出血不良反应注意监护有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、便血等出血事件的发生；
调脂、稳定斑块的药物监护
他汀类药物不良反应监护：（1）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。因此用药期间应注意监护以下几点：询问患者是否有肌肉不适、肌痛无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或护士或药师。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。此外，由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。（2）他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性，有0. 5% ~2. 0%的病例发生肝脏转氨酶升高，为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的3~6个月，检测转氨酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1年复测1次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。
家族史：
否认家族肿瘤病史
过敏史：
药物过敏史：无。
食物过敏史：无。
药物不良反应及处置史：
无。
入院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
出院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
4.心脏神经官能症
治疗原则：
1.降压、扩张血管；
2.预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗；
FDP(μg/L)
D-Dimer(μg/L)
21
血电解质
检查日期
钾（mmol/L）
钠（mmol/L）
氯（mmol/L）
钙（mmol/L）
磷（mmol/L）
镁（mmol/L）
甲状腺
检查日期
T3(pmol/L)
FT4(pmol/L)
TSH(mIU/L)
生命体征
入院日期
T（℃）
P(分/次)
96
80
74
73
二、不良反应监护
1.降压治疗的药物监护：
使用缬沙坦降压期间，注意警惕血管性水肿的发生，包括喉和声门水肿，引起气道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌肿胀；发生血管性水肿应立即停用此药，且不得再次使用。
2.改善血液循环治疗的药物监护
包括抗血小板聚集、调脂、稳定斑块及中药扩血管药物治疗。
阿司匹林用于抗血小板聚集监护重点
美托洛尔缓释片qd po
艾司唑仑片1mg qn po
氟哌噻吨美利曲辛片一片，bid（早、中）po
医嘱：见下表
药物
缬沙坦胶囊80mg qd po
→
→
→
→
阿托伐他汀钙片10mg qn po
→
→
→
→
阿司匹林肠溶片qd po
→
→
→
→
倍他司汀片6mg tid po
→
→
→
→
美托洛尔缓释片qd po
→
→
→
→
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml po
扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。《中国脑血管疾病防治指南》指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。
调脂、稳定斑块:为了尽早预防脑梗死的危险因素—血脂的异常发生，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，CHO：L，TG：mmol/L，均在正常血脂范围内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20 mgqd作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段( 6:00 ~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
3.脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块；
现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
主要治疗药物：
缬沙坦胶囊80mg qd po
阿托伐他汀钙片10mg qn po
阿司匹林肠溶片qd po
倍他司汀片6mg tid po
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml
10月4日（入院第二天）
患者自述有长期出现耳鸣，呈持续性。睡眠质量差，有彻夜不眠现象，无明显头晕、黑朦等。查体：血压：142/96mmHg心率：80次/分，呼吸：19次/分。今日头颅MR示双侧侧脑室旁，额顶叶及左侧基底节区小缺血灶，右侧上额窦炎症；C3/4—C5/6椎间盘突出；颈椎退行性变。请耳鼻喉—头颈外科会诊，会诊意见：未见明显占位性病变，建议复查电测听、声阻抗检查。
76
72
R（分/次)
20
19
19
20
20
20
BP(mmHg)
145/90
142/96Leabharlann 140/100122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。
2.评价患者其他器官受损情况，特别是肾功能，以指导药物治疗。该患者有高血压病史，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会》、《美国卒中协会指南》均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。
初始药物治疗监护：
一、疗效监护
查体：
T：℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。
调脂、稳定斑块的药物监护
他汀类药物不良反应监护：（1）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。因此用药期间应注意监护以下几点：询问患者是否有肌肉不适、肌痛无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或护士或药师。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。此外，由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。（2）他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性，有0. 5% ~2. 0%的病例发生肝脏转氨酶升高，为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的3~6个月，检测转氨酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1年复测1次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。
家族史：
否认家族肿瘤病史
过敏史：
药物过敏史：无。
食物过敏史：无。
药物不良反应及处置史：
无。
入院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
出院诊断：
1.高血压病（3级，极高危）
2.脑梗死
3.腰椎间盘突出
4.心脏神经官能症
治疗原则：
1.降压、扩张血管；
2.预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗；
FDP(μg/L)
D-Dimer(μg/L)
21
血电解质
检查日期
钾（mmol/L）
钠（mmol/L）
氯（mmol/L）
钙（mmol/L）
磷（mmol/L）
镁（mmol/L）
甲状腺
检查日期
T3(pmol/L)
FT4(pmol/L)
TSH(mIU/L)
生命体征
入院日期
T（℃）
P(分/次)
96
80
74
73
二、不良反应监护
1.降压治疗的药物监护：
使用缬沙坦降压期间，注意警惕血管性水肿的发生，包括喉和声门水肿，引起气道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌肿胀；发生血管性水肿应立即停用此药，且不得再次使用。
2.改善血液循环治疗的药物监护
包括抗血小板聚集、调脂、稳定斑块及中药扩血管药物治疗。
阿司匹林用于抗血小板聚集监护重点
美托洛尔缓释片qd po
艾司唑仑片1mg qn po
氟哌噻吨美利曲辛片一片，bid（早、中）po
医嘱：见下表
药物
缬沙坦胶囊80mg qd po
→
→
→
→
阿托伐他汀钙片10mg qn po
→
→
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阿司匹林肠溶片qd po
→
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倍他司汀片6mg tid po
→
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→
美托洛尔缓释片qd po
→
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丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml po
扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。《中国脑血管疾病防治指南》指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。
调脂、稳定斑块:为了尽早预防脑梗死的危险因素—血脂的异常发生，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，CHO：L，TG：mmol/L，均在正常血脂范围内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20 mgqd作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段( 6:00 ~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
3.脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块；
现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
主要治疗药物：
缬沙坦胶囊80mg qd po
阿托伐他汀钙片10mg qn po
阿司匹林肠溶片qd po
倍他司汀片6mg tid po
丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml
10月4日（入院第二天）
患者自述有长期出现耳鸣，呈持续性。睡眠质量差，有彻夜不眠现象，无明显头晕、黑朦等。查体：血压：142/96mmHg心率：80次/分，呼吸：19次/分。今日头颅MR示双侧侧脑室旁，额顶叶及左侧基底节区小缺血灶，右侧上额窦炎症；C3/4—C5/6椎间盘突出；颈椎退行性变。请耳鼻喉—头颈外科会诊，会诊意见：未见明显占位性病变，建议复查电测听、声阻抗检查。
76
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R（分/次)
20
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BP(mmHg)
145/90
142/96Leabharlann 140/100122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。
2.评价患者其他器官受损情况，特别是肾功能，以指导药物治疗。该患者有高血压病史，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会》、《美国卒中协会指南》均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。
初始药物治疗监护：
一、疗效监护
查体：
T：℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。