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医务科医嘱制度专项检查表科室：病历号：分数：检查内容检查方法标准分检查标准得分评价医嘱制度知晓情况抽考医生护士各1名6必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后）方可生效6 必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并（签名）6必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。
抢救结束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。
6必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在一行医嘱中（混用）不同文字。
药名不能写（化学分子式），（药名和操作名称）不得任意简化6必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划（单红线）。
重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。
10 必考：《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》10 必考：《模糊医嘱的澄清制度与流程》医嘱单填写完整随机抽查2份病历10医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分医嘱单签名随机抽查2份病历15发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，本项得分为0执行者未签名，一处扣10分医嘱书写规范随机抽查2份病历10发现一行医嘱中混用不同文字。
药名写化学分子式，商品名，药名简写，一处扣5分未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分长期医嘱书写规范随机抽查3份病历15未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分，取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。
重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱单全栏需下划红线，不规范一处扣5分长期医嘱单顺序:(1)××科常规护理；(2)护理级别；(3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等）；(4)是否告病危或病重；(5)是否要求留陪；(6)体位（含特殊观察项目）；(7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）；(8)次要治疗（同上）。
医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。
为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。
督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。
同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。
督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。
同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。
此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。
在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。
他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。
在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。
对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。
此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。
在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。
医务科临床督导及科室反馈表
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交医务科。
关于开展全院医嘱制度执行情况检查的通知
医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。
能否打败疾病，医嘱至关重要。
从医嘱的书写中可以看出一名临床医生处理疾病的技术水平，诊断是否规范，鉴别诊断是否合理，处理是否及时恰当，用药是否合理等。
开好医嘱、执行好医嘱，是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。
为了提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科联合护理部将于2017年12月11日开始，对全院临床科室进行医嘱制度专项检查。
请大家做好准备。
二〇一七年十二月十日。
